从2017年1月1日起，我市将全面实施新的城乡居民医保制度，参保对象、人员分类、筹资模式、经办管理、医疗待遇等主要政策实现全市统一。

　　这意味着，324万城乡居民已办理参保手续的，看病就医享受的医保待遇将不再区分城里人和农村人。与此同时，实施了9年的城镇居民医保和实施了13年的新农合制度均将同时并入。

　　昨天，市人力社保局就城乡居民医保待遇、跨年度的就医结算处理等市民关心的问题作出了解读。

　　享受六类医保待遇

　　明年１月１日起，我市实施了９年的城镇居民医保和实施了１３年的新农合制度均不再实施，并入覆盖范围更广、统筹能力更强，就医选择更宽、待遇更可持续的城乡居民医保制度。城乡居民医保年度为自然年度，即每年１月１日至１２月３１日。

　　城乡居民医保参保人员就医时发生符合政策范围的医疗费，享受的医保待遇主要分为六类：门诊治疗待遇、住院治疗待遇、门诊特殊病种治疗待遇、转外地就医待遇、院外检查（治疗）待遇、大病保险补助待遇。

　　另外，参保的育龄妇女符合国家计划生育政策的生育医疗费还可享受定额补助。

　　医疗费设有封顶线

　　参保人员门诊就医发生的医疗费在一个医保年度内累计，根据就诊的医院不同，由医保基金和个人按不同比例共同承担，医疗费不设起付线，但设有封顶线。一个医保年度内累计发生的医疗费超过封顶线了，超过部分费用由个人承担。（见表一）

　　记者注意到，门诊医疗费的封顶线分为两类。其中，婴幼儿及各类学生、成年居民Ａ档的封顶线为４０００元；成年居民Ｂ档的封顶线为３０００元。成年居民Ａ档和Ｂ档的区分，是由成年居民的个人缴费额度确定的。

　　和门诊医疗费不同的是，住院医疗费设有起付线。参保人员住院（急诊留院观察和家庭病床参照住院待遇享受）发生的医疗费在一个医保年度内累计，起付线以下部分由个人自负，起付线以上封顶线以下部分由医保基金和个人按不同比例共同承担。一个医保年度内累计发生的医疗费超过封顶线了，超过部分费用由个人承担。（见表二）

　　住院医疗费的起付线全体居民都一样：三级医院１２００元，其他医院６００元，社区医院３００元。封顶线同样分为了两类，其中，成年居民Ａ档、婴幼儿及各类学生的封顶线均为３０万元，成年居民Ｂ档则为２０万元。

　　同时，在起付线和封顶线之间，医疗费用分段进行支付。也就是说，起付线至４万元之间和４万元至封顶线之间，市民个人承担的比例也是不同的。

　　此外，参保人员在指定医疗机构门诊进行特殊病种治疗发生的医疗费，在一个医保年度内累计计算，封顶线以下部分由医保基金和个人按不同比例共同承担。一个医保年度内累计发生的医疗费超过封顶线了，超过部分费用由个人承担。（见表三）

　　门诊特殊病种医疗费的封顶线也分为两类：婴幼儿及各类学生、成年居民Ａ档的封顶线为２５万元；成年居民Ｂ档的封顶线为１５万元。

　　可享大病保险待遇

　　除了上述基本医保待遇外，参加城乡居民医保后市民还可以享受大病保险补助待遇。

　　参保人员符合政策范围的住院和门诊特殊病种治疗医疗费中，个人自负和个人承担部分一个医保年度内超过２万元，对超过部分可以享受大病保险补助待遇，补助标准为：２万元至５万元部分补助５０％，５万元至１０万元部分补助５５％，１０万元以上至５０万元部分补助６０％。

　　城乡居民医保的转外地就医、院外检查（治疗）、生育医疗费补助等其他医疗待遇，参保人员可拨打１２３３３电话咨询；也可登录市人力资源和社会保障网查询（ｈｔｔｐ：//ｗｗｗ．ｎｂｈｒｓｓ．ｇｏｖ．ｃｎ）；或到就近的医保经办机构、街道（乡镇）社保站咨询，领取宣传资料。

　　跨年费用如何结算

　　可能有些市民会有疑问，如果现在住院明年才能出院的话，这笔跨年度的住院医疗费怎么结算？

　　如果是城乡居民首次参保人员，在１２月３１日前已登记住院的，其在１２月３１日前已经发生的医疗费应按原渠道结清；２０１７年１月１日起，凭本人的《宁波市社会医疗保险病历本》（含社会保障卡）办理医保入院登记手续。

　　对于连续参加城乡居民医保人员，其跨年度连续住院的医疗费用，按出院结算时的城乡居民医保年度和对应人员类别进行结算。

　　例如，参保人员在２０１６年１２月２３日入院，２０１７年１月３日出院，其住院期间的所有医疗费均按２０１７城乡居民医保新年度医疗待遇进行累计计算，即医疗费计算到２０１７年１月１日至２０１７年１２月３１日这一医保年度。

　　不过，如果参保人员在２０１６城乡医保年度（２０１６年１月１日至２０１６年１２月３１日）内住院医疗费累计额度已比较高，且需跨年度连续住院的，为避免占用２０１７城乡居民医保年度的住院累计额度，可由个人自愿选择在１２月３１日前结清前面的医疗费。

　　此外，２０１６年１２月３１日前有待遇但未参加２０１７年度城乡居民医保的人员，应在２０１６年１２月３１日之前结清本次住院医疗费用，２０１７年１月１日之后的费用由个人承担。

　　医保系统暂停9小时

　　因医保信息系统年度处理、县市原新农合参保人员纳入城乡居民医保制度及历年账户支付政策调整需要，宁波市社保局医保实时交易系统定于２０１６年１２月３１日２０:００至２０１７年１月１日凌晨５:００期间停止全市范围内所有医保定点机构的实时交易结算服务，同时省级“一卡通”交易结算也将暂停。

　　那在此期间发生的医疗费怎么处理呢？

　　全市职工医保参保人员、各类医疗统筹人员凭本人《医疗保险病历本》，可以在定点医疗机构选择应急记账方式结算医疗费（选择应急记账方式，不再重复报销）；也可以在定点医疗机构选择先由个人现金支付，节后到所属医保经办机构申请零星报销。

　　全市城乡居民医保参保人员由个人现金支付，节后到所属医保经办机构申请零星报销。记 者 林伟 

　　通讯员 任社