记者 徐文燕

    记者最近从宁波市保险行业协会获悉，“健康告知”和“健康保险观察期条款”问题已经成为保险理赔纠纷较为集中的两大类问题，一些看起来似乎微不足道的细节，也许就为今后的理赔埋下了隐患，以下几类保险理赔案例可以给计划购买保险的市民提供一些借鉴。

    关于

    健康告知

    ●案例一

    2018年4月，张女士向太平洋寿险宁波分公司投保银发安康A的保险产品，2020年1月，其因直肠癌恶性肿瘤住院治疗，向保险公司索赔。公司在调查中发现，其于2013年被确诊为甲状腺癌，但在投保时并没有主动告知自己的健康状态，保险公司拒赔解约且不退还保费。

    ●案例二

    2018年9月，王女士向太平洋寿险宁波分公司投保乐享百万2017版的保险产品，2019年3月其因高血压住院治疗，向保险公司索赔。后经调查核实，王女士在投保前已有血压病史2年，但投保时未主动告知，保险公司拒赔解约退还全额保费。

    案情分析

    市民在购买人寿保险之前，都会收到一份健康告知的文件。面对这一份文件，很多市民不以为然。事实上，保险理赔纠纷的一大问题就跟“如实告知”有关。

    以上两个案例中的当事人在投保时未将自己的既往病史告知保险公司，投保时存在未如实告知的情况，因此未获得理赔金。

    根据相关法律规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。

    关于 健康保险

    观察期条款

    ●案例一

    2017年3月，林某为其本人在保险公司投保重大疾病保险，保险金额15万元，约定从合同生效之日起90日内，被保险人首次发病并经医院确诊为本合同约定的“重大疾病”，保险公司不承担保险责任。4月21日，林某参加单位体检，查出右侧实性乳头状癌。随后，林某向保险公司提出理赔。6月20日，保险公司出具理赔决定通知书，认为本次事故属于保险合同中约定的观察期情形，故不予支付重疾保险金，退还保单现金价值。林某遂向当地保险协会投诉，后经当地保险行业人民调解委员会调解，双方达成一致意见，妥善解决了消费投诉。

    ●案例二

    吴女士2018年10月投保了一款医疗保险，2019年5月其因睡眠鼾声响伴鼻塞前往慈溪市人民医院住院治疗，诊断为腺样体肥大，经核实，王女士于2018年11月已有该症状，属观察期内出险的症状，属于保险责任免除范围，最终，保险公司拒赔，保单继续有效。

    案情分析

    在健康保险中，观察期是指在医疗保险、重大疾病保险这几类健康保险中，被保险人在首次投保时，从合同生效日算起的一段时间内被保险人患病，保险公司不予承担赔偿责任。观察期一般有30天、90天或180天等，根据不同的险种，观察期不一样。在保险合同中，观察期也称为等待期。

    作为消费者，在投保重疾险时一定要详细了解保险合同的内容，特别是留意保险合同中是否约定了观察期条款。有些疾病从发现异常、检查到确诊需要很长的时间，应注意区分观察期条款约定的不同患病情形，如约定观察期确诊轻症、确诊重疾或是有相关疾病就诊的事实，在充分明知的前提下，再在合同上签字。

    关于

    合理维权

    ●案例

    俞某的车子在路上行驶时与护栏碰撞造成车辆损失，报警处理后，车辆被拖至某修理厂进行维修。经保险公司与该修理厂多次协调，确定总损失金额12000元，并约定对车辆进行复勘。

    一星期后，修理厂致电保险公司，称车辆已修好，但要增加1200元施救费用。保险公司对车辆复勘时发现部分约定更换的配件并未更换，只是进行了维修，认为应适当核减部分损失，双方多次协商均不能达成一致意见。

    此后，修理厂唆使俞某向当地保险协会投诉，保险公司在与俞某联系沟通中，修理厂却将车子藏了起来。经保险公司与俞某共同商议，将此情况反映至当地公管处。最后，该修理厂被当地公管处查处并处罚款两万元；车辆最终核定损失金额为9900元，保险公司支付理赔款后，俞某顺利拿回车辆。

    案件分析

    提醒消费者要合理维权，在车辆维修时，建议将车辆送到正规的或者信誉较好的修理厂维修；同时，配合保险公司做好查勘定损和车辆复勘的工作，避免在车辆修理过程中出现维修配件以次充好的情况，造成车子本身的质量问题，严重时甚至威胁到驾驶员的生命安全；此外，要随时关注车辆修理情况。

    宁波市保险行业协会提醒，消费者购买保险的初衷是当风险真正来临时，能够通过保单获得一定的经济补充，是给自己的一份保障，切勿因为投保时的疏忽给保单带来不利影响。