4月20日上午，区医保局在万达广场开展“维护基金安全”现场宣传活动，广泛宣传医疗保障基金监管相关法律、法规，发动民众参与监管，加快推进“清廉医保”建设。那么哪些行为属于欺诈骗保？相关部门又是如何加强监管，守好百姓“救命钱”？本期民生会客厅让我们一起来关注这个话题。

    主持人 柳家欢

    本期嘉宾：

    李永能  区医疗保障局副局长

    梁静芝          区人民医院副院长

    杨女士          市民

    “@隐于庭的小法师1”    网友

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    欺诈骗保花招多

    主持人：“两定机构”欺诈骗取医保资金的行为主要有哪些？参保人员欺诈骗取医保资金的行为有哪些？

    杨女士：上段时间，家里老人因感冒身体不适，带他去医院检查。进医院后，想当然地认为，用自己的医保卡给家人看病配点药符合常理，但被工作人员告知参保人员就医需人证相符，将医保卡借给他人使用属于欺诈骗保行为。后经咨询，办理了“家庭共济网”业务，以后家人有需要可以直接使用共济账户。

    李永能：“两定机构”是指平常所说的医保定点医疗机构和零售药店，“两定机构”在医保服务过程中可能发生的诈骗医保基金的行为主要有：将参保人员的社保卡留置，盗刷医疗保险费；将不该由医保资金支付的生活用品、保健品及其他物品串换成医保可以报销的药品、材料等来骗取医保资金；弄虚作假，通过伪造病历、处方、疾病诊断等医疗文书为参保人员提供虚假证明、发票套取医保资金；通过免费体检、减免费用等让参保人员虚假住院骗取医保资金；不按规定收费，为非医保定点的医疗机构、药店提供刷卡服务，为非参保人员就诊提供刷卡服务等。

    参保人员将自己的医保卡借给他人使用或者借用、冒用他人的医保卡就医；伪造或涂改医疗费发票、病历等医疗文书骗取医保资金；将用医保卡购买的药品、医疗器械、材料等变换牟利；提供虚假证明来参保骗取医保待遇等都是欺诈骗保的行为。

    严厉打击欺诈骗保

    主持人：医保管理部门对于欺诈骗保行为是怎么处理的？

    梁静芝：近日，区人民医院遇到一起涉嫌欺诈骗保事件，一名患者在不属于特殊病种报销范围的情况下，要求医生修改病历，伺机套取医保基金。篡改病历不符合医疗机构和医保部门相关规定，临床医生当场拒绝了患者请求。

    作为医疗机构，在日常诊疗过程中，会严把“医保关”。如在患者使用医保卡时，仔细确认身份信息。对于人证不符的，将拒绝接诊。医院将严格遵守各项法律法规，开展自查自纠，严厉打击欺诈骗保行为，维护医保基金安全。同时进一步改善医疗服务行动，规范诊疗服务行为，提高医疗服务质量水平，增进群众的就医获得感。

    李永能：根据诈骗行为的轻重程度，对定点医疗机构和零售药店分别给予整改、暂停结算1-12个月、解除服务协议等处罚，对机构中违规的医师扣分直至解除医保医师协议，追回违规费用，并根据《中华人民共和国社会保险法》相关条款进行2-5倍的罚款，涉嫌犯罪的人员将移送公安机关处理。

    对参保人员欺诈骗保行为不仅要追回违规费用，对骗保行为人还要暂停医保待遇，金额较大涉嫌犯罪的将移交公安机关进一步处理。

    监管力度不断加强

    主持人：医疗保障部门如何监管这些欺诈骗保行为？如发现类似行为如何举报？

    @隐于庭的小法师1：有些地方个别医院打起了套取医保资金的歪主意，如未给患者做任何检查就安排住院，将医疗费用刷走等。欺诈骗保行为，不仅使医疗资源被不合理使用，同时还造成了医保基金流失，希望有关部门能够加强监管打击，让政策落到实处，严惩妄图“钻空子”的不法之徒及单位牟取个人私利。

    李永能：医疗保障部门通过医保系统智能监管和人工审核，对大数据进行分析，对医疗机构和参保人员的异常费用进行监控，配备专门的稽查人员，对发现的异常费用进行稽查，对定点医疗机构和零售药店不定期开展巡查和专项检查，并开通了0574-88689400举报电话，请全社会对医保定点机构、零售药店、参保人员以及经办机构的欺诈骗保行为进行监督，发现违规线索可电话举报，我们会做好保密工作。

    2017年以来，区医疗保险稽查部门已查处定点医药机构欺诈骗保案件10余起，参保人员违规报销80余起，5家定点机构解除服务协议，对其中1家机构处以行政处罚，追回违规费用93万余元。

    主持人的话

    医疗保险工作是一项重要的民生工程，涉及千家万户，是广大群众的救命钱，保障医保基金安全是全社会的共同责任。近年来，打击欺诈骗保专项行动不断深入，通过典型案例的查处，对违法违规人员形成了有效震慑，但欺诈骗保行为仍未得到根本遏制，希望全社会积极参与监督、举报，努力构建更加公平、更可持续的医疗保障体系。