医疗保险欺诈以诈骗罪论处！

    《刑法》明确：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的。属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。

    一、欺诈骗取医保基（资）金主要有哪些类型？

    （一）两定机构、定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为。

    1.弄虚作假行为：伪造或涂改病历、处方、费用清单、检查检验报告、疾病诊断证明等医疗文书的；为参保人员提供虚假发票的；采用让参保人员虚假住院等手段，骗取医保资金的；

    2.盗刷医保卡行为：违规留存，收集参保人员证历本、医疗保障卡等，盗刷医疗保险费用的；

    3.串换药品（医疗耗材）行为：将生活用品、保健品、耗材等不应由医保基（资）金支付的物品串换成医保基（资）金可以报销的药品、医用耗材、物品的；

    4.乱收费行为：未按规定的医疗服务价格乱收费、多收费的；

    5.违规结算行为：为未签订医保服务协议、暂停医保服务协议的医药机构提供刷卡记账服务的。

    （二）参保人员的欺诈骗保行为。

    1.出借、转让本人医保卡给他人使用的；

    2.伪造或者冒用他人医保卡就医的；

    3.伪造或涂改医疗发票及病历、处方、费用清单、检查检验报告等医疗文书的；

    4.变卖用医保卡购买的药品、医疗器械、医用耗材或诊疗项目的；

    5.不符合参保条件的人员，提供虚假证明材料参保，骗取医保待遇的。

    （三）医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为。

    1.利用职务和工作便利，伪造材料内外勾结骗取医保基金的；

    2.泄露用人单位和参保人员个人信息造成恶劣影响或导致医保基金损失的。

    （四)在“互联网+”医疗服务中欺诈骗取医保基金的行为。

    （五）医疗救助中的欺诈骗取医疗救助资金的行为。

    （六）其他欺诈骗取医保基（资）金的行为。

    二、符合医保举报奖励条件的事项有哪些？

    （一）所举报的欺诈骗保行为发生在奉化区行政区域内；

    （二）有明确的被举报对象和具体违法事实或者违法犯罪线索；

    （三）举报情况经查证属实，造成医保基（资）金损失或因举报避免医保基（资）金损失；

    （四）举报人提供的主要事实、证据事先未被医疗保障行为部门掌握；

    （五）举报人实名举报或者能够核实举报人有效身份的匿名举报；

    （六）举报人选择愿意得到举报奖励。

    举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员、原内部人员，并提供可靠证据、线索的可适当提高奖励标准。

    三、哪些情形不属于举报奖励范围？

    有下列情形之一的，不属于奖励范围：

    （一）举报人未提供有效联系方式，相关部门无法联系举报人的；

    （二）采取利诱、欺骗、胁迫、暴力等不正当方式进行举报的；

    （三）最终认定的欺诈骗保事实与举报事项不一致的；

    （四）其他不符合法律、法规规定的奖励情形。

    举报不涉及医保基（资）金损失金额或者罚没款金额，但举报内容属实的，可视情形给予适当奖励。

    四、欺诈骗保行为举报途径有哪些？

    公民、法人或其他社会组织可以通过医疗保障部门向社会公布的举报电话、门户网站、微信公众号、电子邮箱等途径举报。举报人可实名举报，也可匿名举报。

    五、医保举报奖励分为几个等级？

    举报奖励案件分为三个奖励等级，每起案件的奖励金额最高不超过10万元。

    一级：提供与案件有关的直接证据，按查实医保基（资）金损失金额的5％给予奖励。按此计算不足2000元的，给予2000元奖励。

    二级：提供部分证据的，按查实医保基（资）金损失金额的3％给予奖励。按此计算不足1000元的，给予1000元奖励。

    三级：提供有一定价值的线索的，按查实医保基（资）金损失金额的1％给予奖励。按此计算不足500元的，给予500元奖励。

    两个或两个以上举报人对同一事实举报的，按举报时间先后，以第一举报人为奖励对象；联名举报的，按一个举报人奖励额度奖励，奖励资金由举报人协商分配。

    对同一举报人提起的两个或者两个以上有包含关系的举报事项，相同内容部分不重复奖励。

    六、医保举报奖励程序有哪些？

    （一）区医疗保障局对符合奖励条件的举报线索，应在接到举报后15个工作日内提出是否立案调查的意见；

    （二）对不符合奖励条件的实名举报线索，应自接到举报后15个工作日内告知举报人不予受理的意见，并说明原因；

    （三）对符合奖励条件举报线索,区医疗保障局应当自受理之日起30个工作日内办理完毕，情况复杂的，经区医疗保障局负责人批准后，可以延长至3个月内办结，特别重大案件，经集体研究后，可以延长至6个月内办结或根据案件情况延长。

    七、举报人怎样领取奖金？

    （一）举报人应当自收到医疗保障部门奖励通知书之日起30个工作日内，凭居民身份证领取奖励资金，举报人无正当理由逾期未领取的，视为放弃奖励权利；

    （二）举报人不能亲自领取奖金的，可由代理人代为领取，由代理人代为领取的，必须出具举报人的书面授权委托书、举报人和代理人的居民身份证以及《举报欺诈骗取医疗保障基(资)金行为领奖通知书》；

    （三）举报人是法人或非法人组织，可以委托本单位工作人员代为领取奖金,代领人应当持委托人的书面授权委托书和代领人的居民身份证办理领取奖金手续；

    （四）举报人或者代领人领取奖金时，应当在《举报欺诈骗取医疗保障行为奖金领取凭证》上签名，并注明居民身份证号码，粘贴本人或委托人身份证复印件。

    八、举报人捏造事实怎么处理？

    （一）举报人故意捏造事实诬告他人，或者弄虚作假骗取奖励，依法承担相应责任，构成犯罪的，移送司法机关处理；

    （二）医疗保障行政部门、监督管理机构、经办机构及其工作人员利用掌握的线索，安排其他人员或单位冒充举报人作假骗取奖励，并经查实的，依法承担相应党纪政纪责任，所涉奖励予以追回，构成犯罪的，移送司法机关处理。

    奉化区对欺诈骗保“零容忍”

    市本级举报投诉电话：0574-87320240

    奉化区举报投诉电话：0574-89293477