通讯员 蔡青芸

    近年来，区医保局运用日常巡查、监控、大数据筛查等手段，依法依规依协议查处了一批违规使用医保基金案件，现曝光两起典型案例。

    案例一：西坞街道某零售药店串换销售违规行为。

    违规情况：区医保局通过远程视频监控与医保网上数据审核发现，宁波市奉化区安建成药品零售有限公司在为薛某、刘某两名参保人员提供购药服务过程中，通过刷医保卡上传医疗器械医保结算，实际上参保人员提取的是各种不能用医保支付的药品及保健品，存在串换销售骗取医保基金行为。上述违法行为涉及医保基金共计796元。

    处理意见：鉴于宁波市奉化区安建成药品零售有限公司积极配合调查、如实提供材料、认真整改并主动退回医保基金，依据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条“社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额两倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议”的规定，决定对该药店作出以下处理：

    （一）对违法行为，在全区予以通报批评；

    （二）退回骗取医保金796元；

    （三）解除定点零售药店服务协议；

    （四）处骗取医保金金额两倍的罚款，罚款人民币1592元。

    各定点医药机构要切实端正经营指导思想，积极发挥主体责任，严格执行医保规定，加强医保基础管理，认真开展自查自纠，从中吸取教训，引以为戒，坚决杜绝此类问题的发生，提高医保服务水平和服务质量。

    案例二：锦屏街道诊所无相应资质医生为参保人提供服务的医保违规行为。

    违规情况：根据群众反映，区医保局稽查发现宁波奉化孙佩勤内科诊所存在无相应资质医生为参保人员提供服务的医保违规行为，诊所负责人张某夫妇尚未获取执业医师资格，自2018年4月诊所纳入医保定点以来，他们在执业医师不在岗的情况下，为参保人员提供诊疗服务，通过使用执业医师工号上传医疗费用医保结算，存在无相应资质工作人员为参保人员提供诊疗服务发生医保费用的违规行为。违规金额合计227261.02元，违规金额占该诊所同期发生的医保业务8%左右。

    处理意见：根据《宁波市基本医疗保险定点医药机构协议管理暂行办法》《宁波市奉化区基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十二条相关规定，决定做出以下处理：

    （一）对该诊所违反医保政策情况，在全区予以通报；

    （二）全额追回违规金额227261.02元；

    （三）解除该诊所基本医疗保险定点医疗机构服务协议。

    各定点医药机构要认真学习并严格执行基本医疗保险的各项规定，加强医保基础管理，要积极发挥主体责任，切实端正经营指导思想，认真开展自查自纠，发现有上述类似问题的，必须立即予以纠正，并从中吸取教训，引以为戒，坚决杜绝此类问题的发生。