提要

　　医用耗材价格虚高，临床上又过度使用，已成为医改的重要“痛点”。现行的集中招标采购制度下，一个吊诡的事实是，成交价看上去降低了，但患者的实际费用却仍在节节攀升。怎样从根本上破局？宁波医界率先出招：从变革规则入手，建立第三方交易平台，以整个宁波市场为“筹码”，与耗材商竞价交易，通过完备的制度设计确保优质低价者成交。规则的力量已经立竿见影：宁波市场医用耗材价格水分被挤干，用量同步大幅下降。

　　医用耗材用量节节攀升

　　医用耗材是指医院使用的消耗很频繁的配件类产品，如最常见的纱布、一次性注射器、棉球，还有各类钢板、止血钳等，种类繁多，涉及临床各科室，其中９０％在手术室内使用。

　　近三年来，李惠利医院、一院、二院的医疗收入平均增幅分别为１１．６６％、１７．０６％、２９．０５％，而医用耗材平均增幅分别为２０．８１％、３４．７８％、３８．４９％。医院是否从耗材增长中分得了一杯羹？没有。这三家医院耗材采购费占比为１５％—２１％，但所获利润仅为２％—３％。

　　卫生系统的一位干部坦言，医院其实一直在为耗材经销商“打工”。

　　从市内两家三甲医院２０１２年出院病人的医疗费用统计分析，平均每位病人的耗材费用分别为总费用的３０％和２２％，手术病人的占比更高，分别达６０％和４０％。最高产品单价１２万元，令人瞠目。

　　以往，与全国其他地方一样，在我市，耗材的使用由各家医院根据需要确定。一般医院会根据各临床科室的需求而确定采购的厂家及产品名称和数量。某医院一位分管院长坦言，药品经七八轮招标采购后，水分挤得差不多了，但耗材这块“水太深”，价格很难撼动。

　　耗材定价乱、使用滥，让医院管理者十分头痛。同一品规或者同类产品，在不同地区的价差可达数倍。“没有评价体系，该不该用，用什么品牌和什么规格，使用多少量，医生的自主选择余地较大。于是，不同科室和医生用的耗材不同，滥用、乱用耗材空间很大。”一位不愿透露姓名的院长痛心地称之为“耗材黑洞”。

　　眼下，国内没有统一的耗材目录，大大小小的生产企业各有标准，耗材名称更是让人眼花缭乱。经销商从全国总代理一直到医院的医药代表，层层分包，最终的采用权却紧紧地握在医生手中，于是只有频频“公关”。这样的上游环境，不仅助推了耗材的滥用，造成医保资金的浪费，还腐蚀了医务人员，加剧了医患间的不信任。

　　“赛场选马”公平公正公开

　　综观历年全国各地的集中招标或采购，要么“一招即死”，要么摁下葫芦浮起瓢———采购成交价不断降低，而患者实际费用却节节攀升。成交的不是常用产品，是原因之一。

　　问题出在哪里？主管部门一手包揽———既制定规则，又直接主事，吃力不讨好，两头不满意。若多部门参与监管，则谁也无法管到位，出事后各方便推脱责任。

　　招标采购流于形式的深层次原因在于缺乏一套好的机制。由于信息不对称，信誉差的企业低价中标，造成“劣币驱逐良币”；制定采购目录不科学，商家用目录外同类产品替代，或中标后停产导致“招一个死一个”；成交后缺乏对医院、商家的监督，违约行为频频发生。

　　“坏的制度是各类违规行为的温床。”市卫生局相关负责人说，吸取教训后，宁波市在规则制订过程中，政府主动退居幕后，建立一个第三方交易平台，由医疗机构抱团与耗材商竞价交易，通过完备的制度确保优质低价者成交。

　　第一步，通过第三方交易平台收集外地的耗材采购数据，依据宁波市场情况制定耗材集中采购目录，摸清每个产品的价格底牌，面向商家网上报价。

　　第二步，启动资质评审，来自各个专业领域的专家对商家及提供的产品打分，按得分高低确认入围名单。其中，企业是否通过相关认证、有无不良行为记录、产品是否获得国际市场准入资格，以及销售规模、相关专利等成为考量要素，防止“劣币驱逐良币”。

　　第三步，从市县两级医院抽取２５名专家，一人一票“背靠背”投票，由高到低依次确定入选品牌。这避免了某些所谓“学术权威”的垄断，确保临床医生有自主选择常用产品的权利。

　　第四步，最后的价格谈判。不能高于宁波地区和华东地区的最低价，同质低价、降价幅度和价格谈判满意度是议价三要素。

　　成交后，所有数据网上实时公开，商家可查看进货情况，各家医院管理者和卫生局主管部门可看到耗材用量进度，互相监督，减少滥用。

　　从品牌遴选、价格谈判、专家抽取、采购文件公告、报价情况公开、资质评审结果、入围品牌公示，到拟成交产品及价格公开，自始至终处在监督之下。

　　根据这套新的制度设计，没有一个人是从头至尾全程参与的，没有一道程序能够左右哪个产品入选，环环相扣的规则，构建了一个公开公正公平的“赛场”，产品必须凭实力“以质论价”胜出。

　　屡创华东地区最低价

　　坚固的“价格铁板”在宁波的这场博弈中被打破。多数原先“皇帝女儿不愁嫁”的外资品牌选择了降价。一家全球大型耗材外企在第一批耗材集中采购中因不肯降价而出局，在第三批集中采购时主动降价，一举成为大赢家。

　　“竞价的场面相当惨烈！”一位参与价格谈判的专家事后说，五家入围议价，当场报价亮价，每轮出局一家，拿不到低价，随时可能“突然死亡”。不少代理商在议价间隙向总部打电话商讨降价，也有经销商因拿不到更大幅度的降价权限，竟然失声痛哭。

　　这样得到的集中采购价，屡屡创下华东地区最低纪录。最后成交的耗材绝大多数是质优价低的常用品规、常用产品。

　　此外，有１５个产品列入“限制使用，重点监控”，每月通报各医院耗材采购情况。

　　以２０１２年的用量测算，通过这三批耗材集中采购，患者可少掏１．３４５５亿元的“真金白银”。

　　在公布成交后，仍有３家成交企业主动要求纳入采购目录的耗材再度降价，这在以前是不敢想象的。

　　据统计，整个宁波市场医用耗材采购额在２６亿元左右，而这三次集中采购量接近４亿元，带来的降价效应十分明显。可以预测，占总量六成多的骨科耗材纳入第四批集中采购，将带来更大的医用耗材市场震动。

　　触发连锁正效应

　　制度变革触发的连锁正效应正在显现。

　　随着灰色空间被挤压，医用耗材临床使用量也显著下降。李惠利医院第一批集中采购耗材使用数量较前年同期减少四成，而市第二医院每位手术患者四大类耗材使用数量则下降了四成六。

　　业内人士说，这在全省乃至全国都是极其少见的，说明压缩价格空间减少了部分医务人员滥用耗材的动力，起到了正向引导作用。

　　一位医疗系统的纪检干部说，年年签订廉洁行医协议，但仍有医生“前腐后继”，原因在于缺乏一个好的制度，宁波的制度创新堵住了回扣的根源。

　　集中采购也促使耗材生产经销商“薄利多销”，专注提升产品质量。一位负责宁波市场的经理说，5家一起拼价格，他从３０元降到１２元才成交。一算账，之前做两家大医院，每月用量２０００瓶，现在全市每月用量３万多瓶，虽说每瓶毛利从２元下降到３角，但收入反而高了一倍多！

　　这一集中采购制度在全市公立医疗机构推开后，其他医疗机构也在跟进。据悉，１１３医院、宁波市精神病院已主动要求实行。

　　“宁波规则”受到国家卫计委主要领导肯定。近日，舟山等地慕名前来学习取经。

　　短评

　　创新制度要红利

    医用耗材集中采购的“宁波规则”已初显成效，将来，也许会有更好的规则替代它，但着眼于制度创新，宁波敢于向“老大难”问题攻坚的做法值得借鉴。

　　李克强总理在今年两会所作的政府工作报告中指出，推进医改，要“用中国式办法解决好这个世界性难题”。在这项关涉重要民生的改革中，宁波的有关部门退到幕后，不再“主事做决定”，转而成为公平公正规则的制定者，前台则由利益各方按照市场规则进行博弈。事实证明，结果是市场清了，管理顺了，老百姓最终得到了更大实惠。

　　当前，改革已进入深水区，涉及重大利益调整，医药卫生领域如此，其他领域亦然。这就需要各级各部门认准方向，紧紧抓住民生改善的主线，紧紧扣住体制机制改革的脉门，这才是更好发挥政府作用，向改革要发展红利的正确路径。