３６年前，甘肃榆中县农民徐福家急病发作，却因凑不齐１００元住院押金而被拒收。如今，他因脑溢血后遗症３次未交押金就直接住院了，却不曾借机钻空子逃欠医院一分钱。

　　从没钱不看病到先住院后付费，徐福家并非个案。２０１１年以来，宁夏银川市、内蒙古准格尔旗和甘肃榆中县中医院先后启动先住院后付费改革，累计有５万多人从中受益，但至今都保持着逃费、欠费零纪录。

　　一项被视为道德风险极高的医改，却带来如此诚信利好，这是出人意料的偶然还是制度导航下的必然？

　　制度让失信动机大大降低

　　甘肃榆中县中医院院长马国勇本是医患失信的受害者。１９９９年他为一名失血过多已经休克的患者自掏腰包先垫付了抢救费用，不想这名享受“先住院后付费”的患者治愈后扬长而去。打了半年多官司，他才将垫付的钱追讨回来。而自２０１２年底以来，他所在的医院推行先住院后付费改革，已有近１万人从中受益，但却一直保持逃费、欠费零纪录。

　　从“十年怕井绳”到“大胆吃螃蟹”，马国勇坦言，在失信成本很低的时代，“傻子”才诚信，少数人牵连大多数。用制度抬高失信成本，恶意逃费欠费才会变成小概率事件。

　　所谓制度，是一条看不见的诚信安全链：适用人群主要限定在城乡医保参保者———患者凭医保证住院———医保证交由医院托管———失信者列入黑名单。在２０１１年率先实行先住院后付费的宁夏银川市、２０１２年探索这项改革的内蒙古准格尔旗，诚信制度与此大同小异。

　　银川市卫生局副局长刘东鹏分析，本地城乡医保人群是基层医院最主要的就诊群体，由于基层医院报销比例较高，住院费用自付部分很少，医保证还要在医院托管，这一群体的失信动机大大降低。

　　而在准格尔旗，全旗医疗、医保、民政部门信息共享，就医者一旦被列入失信黑名单，不但下次看病与先住院后付费无缘，社保、民政部门也会暂停其相关待遇直至结清住院费用。

　　由于诚信安全链管住了极少数，大多数人成为受益者。在银川市第三人民医院，心脏病患者马惠珍住院十多天了还未交一分钱。她说：“医院相信大家，谁还愿意昧着良心当老赖？”

　　全面推广还需为诚信环境搭建保障平台

　　改革换来了互信的建立。银川市最早探索先住院后付费的永宁县望洪镇卫生院，改革当年就诊病人就猛增８倍。榆中县中医院２０１３年就诊病人、收入都翻番。互信互惠由此可见一斑，但这一便民改革能否更加普惠？

　　记者检索发现，全国虽已有２０多个省区的部分地方实行先住院后付费，但都集中于县市区的基层医院。而在这些医院，医保报销比例高，实际结算时的自付费用少，改革的道德风险自然就小。

　　焦点集中于“越往上走越难推广”和“异地信息难共享”。马国勇等认为，一方面越是大医院，医保报销比例越低，自付费用越高，特别是大病治疗费用动辄十多万元，实行先住院后付费的道德风险很高。另一方面各地医保、医疗信息联网水平参差不齐。受此影响，诚信安全链很难互联互通，异地住院的患者享受先住院后付费仍是盲区。

　　但并非无路可走。今年４月，宁夏率先在所有县市区的公立县级医院、卫生院全面推行先住院后付费，以后还会在自治区各级医院全面推行。

　　宁夏为何敢于先行一步？自治区卫生厅农村卫生处副处长朱建忠说，连结各个医院的诚信安全链，织就一张诚信大网非常必要。细分欠费原因、由社会保障托底、多方减免救助，也会进一步减少医院顾虑，增强社会互信。

　　在宁夏，恶意欠费者一旦被列入黑名单，不但会被告上法院追缴，下次住院也将与先住院后付费无缘。同时，应急救助基金建立起来，那些亟待急救但身份不明、无力缴费的患者的住院费用可由基金救助，享受先住院后付费就不再是难题。当地民政部门也提前介入、延伸触角，在出院付费的环节就对经济困难群体进行大病救助，其自付费用进一步减少。

　　“在医患矛盾多发的背景下，还需为诚信‘造氧’。医院作为‘强势’一方更需主动取信于人，提高服务质量。”银川市第三人民医院副院长赵军说。

　　新华社记者张钦 任玮 邹俭朴 姜雪兰

　　（据新华社兰州６月３日电）