本报记者 周琼

　　通讯员  任社

　　明年元旦起，已办理完参保手续的３２４万名城乡居民，要开始享受全市统一的新城乡居民医保待遇了。我市实施了９年的城镇居民医保和实施了１３年的新农合制度均将成为“过去式”。跨入城乡一体的医保体系，医保待遇、跨年度结算等问题，依旧是市民最为关心的。昨日，市人力社保局就这些问题向市民发布相应提醒解释。

　　城乡统一的医保待遇有哪些

　　城乡居民医保参保人员就医时发生符合政策范围的医疗费，享受的医保待遇主要分为六类：门诊治疗待遇、住院治疗待遇、门诊特殊病种治疗待遇、转外地就医待遇、院外检查（治疗）待遇、大病保险补助待遇。另外，参保的育龄妇女符合国家计划生育政策的生育医疗费还可享受定额补助。

　　门诊：基层就医报销较多

　　参保人员门诊就医发生的医疗费在一个医保年度内累计计算，根据就诊的医院不同，由医保基金和个人按不同比例共同承担，医疗费不设起付线，但设有封顶线。一个医保年度内累计发生的医疗费超过封顶线了，超过部分费用由个人承担。

　　记者注意到，参保婴幼儿及各类学生、成年居民Ａ档的居民，门诊医疗费封顶线为４０００元，在封顶线以下，在社区医院就医，由医保基金承担６０％，不过，如果是到三级医院就医，医保基金承担的比例可就只有３０％了。而参保成年居民Ｂ档的居民，门诊医疗费封顶线为３０００元，封顶线以下，前往社区医院就医由基金承担５０％，在三级医院就医，基金承担２０％。基层就医的报销比例明显要高于“大医院”。

　　住院：封顶支付最高３０万元

　　如果参保人员病情较重需要住院（急诊留院观察和家庭病床参照住院待遇享受），发生的医疗费在一个医保年度内累计计算，起付线以下部分由个人自负，起付线以上封顶线以下部分由医保基金和个人按不同比例共同承担。一个医保年度内累计发生的医疗费超过封顶线了，超过部分费用由个人承担。住院的医疗费用，参保婴幼儿及各类学生、成年居民Ａ档的居民，封顶线为３０万元，参保成年居民Ｂ档的居民则为２０万元。记者了解到，根据医疗机构等级，三级医院、其他医院和社区医院的住院医疗费起付线额度分别为１２００元、６００元和３００元。

　　门诊特殊病种待遇有点“特殊”

　　记者了解到，由于部分特殊病种，需要前往大医院门诊就医，制度设计中相对较低的大医院门诊待遇，会使部分市民产生较重的个人负担，因此，针对恶性肿瘤治疗、重症尿毒症透析治疗、再生障碍性贫血治疗等８大类门诊特殊病种，我市设计了特殊待遇，可享受远高于普通门诊的待遇。

　　参保婴幼儿及各类学生、成年居民Ａ档及参保成年居民Ｂ档的居民年度内累计发生的门诊特殊病种医疗费封顶线分别为２５万元和１５万元，封顶线以下，成年居民由基金承担７０％，婴幼儿及各类学生由基金承担８０％。

　　医疗费用过多还可享受大病保险补助

　　除了上述基本医保待遇外，参加城乡居民医保后还有大病保险补助待遇。参保人员符合政策范围的住院和门诊特殊病种治疗医疗费中，个人自负和个人承担部分一个医保年度内超过２万元，对超过部分可以享受大病保险补助待遇，补助标准为：２万元至５万元部分补助５０％，５万元至１０万元部分补助５５％，１０万元以上至５０万元部分补助６０％。

　　城乡居民医保的转外地就医、院外检查（治疗）、生育医疗费补助等其他医疗待遇，广大参保人员可拨打１２３３３电话咨询；也可登录市人力资源和社会保障网查询，或到就近的医保经办机构、街道（乡镇）社保站咨询，领取宣传资料。

　　跨年度住院，给您支一招

　　（一）首次参保人员跨年度住院费用处理

　　城乡居民首次参保人员如１２月３１日前已登记住院的，其在１２月３１日前已经发生的医疗费应按原渠道结清，２０１７年１月１日起凭本人的《宁波市社会医疗保险病历本》（含社会保障卡）办理医保入院登记手续。

　　（二）连续参保人员跨年度住院费用处理

　　对于连续参加城乡居民医保人员，其跨年度连续住院的医疗费用，按出院结算时的城乡居民医保年度和对应人员类别进行结算，例如参保人员在２０１６年１２月２３日入院，２０１７年１月３日出院，其住院期间的所有医疗费均按２０１７城乡居民医保新年度医疗待遇进行累计计算，即医疗费计算到２０１７年１月１日至２０１７年１２月３１日这一医保年度。

　　上述参保人员在２０１６城乡医保年度（２０１６年１月１日至２０１６年１２月３１日）内住院医疗费累计额度已比较高，且需跨年度连续住院的，为避免占用２０１７城乡居民医保年度的住院累计额度，可由个人自愿选择在１２月３１日前结清前面的医疗费。

　　（三）新年度未参保人员

　　２０１６年１２月３１日前有待遇但未参加２０１７年度城乡居民医保的人员，应在２０１６年１２月３１日之前结清本次住院医疗费用，２０１７年１月１日之后的费用由个人承担。

    医保系统将暂停9个小时

　　因医保信息系统年度处理、县市原新农合参保人员纳入城乡居民医保制度及历年账户支付政策调整需要，宁波市社保局医保实时交易系统定于２０１６年１２月３１日２０时至２０１７年１月１日凌晨５时期间停止全市范围内所有医保定点机构的实时交易结算服务，同时省级“一卡通”交易结算也将暂停。

　　在此期间发生的医疗费处理办法：全市职工医保参保人员、各类医疗统筹人员凭本人《医疗保险病历本》，可以在定点医疗机构选择应急记账方式结算医疗费（选择应急记账方式，不再重复报销）；也可以在定点医疗机构选择先由个人现金支付，节后到所属医保经办机构申请零星报销。全市城乡居民医保参保人员由个人现金支付，节后到所属医保经办机构申请零星报销。

　　（周琼 任社）