基层健康管理中心为家庭医生开展服务提供平台保障。

家庭医生上门开展签约服务。

家庭医生通过云诊室为服务对象联系上级医院专家。

    2016年5月25日，国家《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》的发布，标志着我国家庭医生时代的来临。

    而宁波在6年前就启动了家庭医生服务试点工作，2015年全面启动实施。如今宁波的家庭医生已逐步成长为居民健康维护、医疗资源调配和医药费用管理的“守门人”！

    人口老龄化加剧，平均期望寿命延长，慢性非传染性疾病增多的当下，现有的医疗服务模式已不能完全满足居民健康需求。分级诊疗的就医格局没能形成，看病堵、乱和烦现象并存，导致大医院人满为患。一方面，综合性医院为应对患者需求无奈、无序扩张，而基层医疗机构基本医疗服务出现了政策性萎缩现象，另一方面，政府、医保及个人卫生费用成本持续上涨、卫生资源消耗和投入过大现象普遍存在。大医院和社区医院面临同样的难题——专科医生和全科医生真正价值难以体现！这个全国普遍存在的问题引起了中央的关注。党的十八届三中全会明确指出，要建立社区医生和居民契约服务关系。

    群众有需求、中央有要求、改革有诉求，医药卫生体制改革的关键是建立科学合理、公平可及的分级诊疗制度。近年来，我市一直将构建和实施家庭医生制度作为我市贯彻落实党的十八大精神和“四个全面”战略决策的具体体现，也作为我市改善民生和深化医改、维护居民健康的一项重要制度性安排。全面推进实施家庭医生制服务工作已连续三年纳入市政府实事项目。

    今年底，每个基层医疗机构八成多医生成家庭医生

    今年在家庭医生服务方面，我市着重抓好四件事：

    一是进一步完善家庭医生制服务政策体系，通过构建有利于家庭医生签约服务运行、管理、服务、考核等各个环节的制度设计，着力完善家庭医生制服务推进工作政策保障体系。

    二是进一步推进家庭医生制服务的扩面提质。以区县（市）为单位，2017年底实现每个基层医疗机构有85%以上的临床医生参与家庭医生签约服务，签约年度内老年人、慢性病人、孕产妇、0-6岁儿童、残疾人等重点人群签约服务率在50%以上。推动综合性医院优先向基层医疗机构和签约家庭医生开放资源，综合性医院将20%的专家门诊号源向家庭医生开放。

    三是进一步加强家庭医生签约服务质量控制管理。严格履行家庭医生对签约居民的各项服务承诺，建立家庭医生签约服务质量控制和绩效考评体系，对签约服务承诺实行有序推送和时效评估，签约年度周期内重点人群健康体检率90%以上，健康档案A级达标率为100%。

    四是进一步拓展签约服务内涵。针对居民健康状况和需求，推出不同人群包括健康评估、康复指导、家庭病床、家庭护理、中医药“治未病”、远程健康监测等个性化增值服务包，为签约居民提供全程服务、上门服务、错时服务、预约服务等多种形式的服务。依托医联体，建立专科医生参与家庭医生团队签约服务，鼓励基层医疗机构与县级以上医院建立“1+X”组合式签约服务。

    给力政策促家庭医生发展

    家庭医生在宁波的蓬勃发展得益于一系列给力的政策支撑。《宁波市家庭医生基本服务包》明确家庭医生对签约居民服务内容和方式，如提供家庭医生工作室预约诊疗、家庭病床、上门出诊、健康诊断干预、专科医院预约转诊、预约检查等各类优先优惠措施，通过个性化设计、全程化管理提供一对一精准化服务。建立了家庭医生服务费多渠道筹资机制。现阶段暂定为每人每年150元，由医保基金、公共卫生服务经费和居民个人各承担50元，困难群体的个人承担部分由社会救助专项资金支付。三方付费体现了政府、社会、个人对卫生费用的分担机制，强调了维护健康的共同责任。明确居民在基层住院的医保报销比例在原有基础上提高5个百分点，经家庭医生转诊到综合医院住院的城乡居民医保中的老年居民及非从业人员报销比例提高3个百分点，引导群众优先利用基层医疗卫生资源。建立了常用慢性病用药协同机制，现阶段133种常见慢性病用药在综合性医院与基层用药品规一致，在基层医疗机构就诊一次配药放宽至1个月。一年来，133种药品基层使用量占70%，药品费用占64%，从制度设计上引导慢性病人留在基层。建立了医疗服务价格形成机制，完善支持家庭医生劳务价值的收费价格体系。建立市、县、机构三级绩效考核评价体系，考评结果与家庭医生的绩效分配直接挂钩。

    三管齐下强化家庭医生服务

    社区医生签约服务让居民获得感增强。去年全市所有148家社区卫生服务中心和乡镇卫生院共组建家庭医生签约团队1341个，签约家庭医生共3292名,每名家庭医生人均签约199人，重点人群签约率达34%。家庭医生借助签约居民诊间预约平台、公众微信群及志愿者服务等多种便民措施，实行签约服务周期性有序推送，签约居民在家庭医生处就诊达584.2万人次，提供出诊服务3.03万次、有序转诊综合性医院就诊1.18万人次、预约大型医疗设备检查3517人次，体现了家庭医生履行维护居民健康“守门人”的职责。

    同时，建立医疗机构联合体促进上下联动。城区基层医疗机构与城市三级综合性医院全部建立区域医疗机构联合体。一年来，市级综合性医院共安排近100名专家轮流到基层坐诊并融入家庭医生团队，建立了家庭医生导师制度，对家庭医生开展精准式适宜技术培训。市级综合性医院还设立了全科医学门诊，邀请家庭医生到三甲医院坐诊，初步实现了签约居民、家庭医生、专科医生“1+1+1”精准化有序衔接。

    此外，完善智慧健康保障体系，加强双向转诊。目前，全市通过宁波云医院平台在综合性医院共建立42家远程医疗服务中心，在基层医疗机构设立238个云诊室，开展门诊、住院、检验检查等方面的双向转诊业务，从技术保障上实现综合性医院专家门诊号源和大型医学设备检查主要由家庭医生调配。

    强化基层医疗服务能力

    优化医疗卫生资源结构布局促进群众便捷就医。严控现有城市公立医院单体规模扩张和规划外新建，实行综合性医院之间、综合性医院和基层医疗机构之间两个“差别化”发展。加强基层医疗卫生服务能力建设，2016年等级乡镇卫生院创建率达92.3%，基层医疗机构实际开放床位已增加到3509张，每千名常住人口拥有基层床位数达到0.45张，门诊手术和住院手术开展率分别达到72%和29%，基层医疗机构中医科和中药房设置率达到100%。与此同时，推进基层医疗机构星级化建设，促进就医获得感。“十三五”期间，我市大力实施基层医疗机构星级化建设，将基层医疗机构主体功能区块细化分解为“六门诊、两中心、两病房”等十大功能区块。建设重心转移到优化机构内部资源配置使用和功能整合拓展上来，通过搭建基层医疗机构星级化功能区块平台，进一步提升家庭医生精准化服务能力。截至2016年底，全市已建成五星级全科门诊、中医药门诊、健康管理中心204家。

    加强基层家庭医生培育培训促进队伍建设。实施基层新进医学生“5+3”“3+2”规范化培训，提升新进医学生的全科医学服务能力，全市每年平均新进医学生近100名。实施家庭医生“1+X”培训，开展健康管理、心理咨询、医学营养、康复治疗等方面的知识技能培训，截至2016年底，具有健康管理师资质的家庭医生占60.4%。实施家庭医生诊治能力提升计划，重点加强家庭医生对高血压、糖尿病、冠心病、脑血管疾病等常见慢性病处置能力培训。目前，全市经过常见病、多发病精准培训的骨干全科医生已有15个批次达294人。全市平均每万名常住居民拥有全科医生4.6名、社区护士4.5名。

    我市组建了全国首家区域性临床病理诊断中心，为全市各级医疗机构提供临床病理诊断服务。与此同时，全市推进区域医疗资源组团式发展和集约化使用。目前，全市共建成各类区域共享中心40个，区县（市）各类共享中心建成率在80%以上，为家庭医生开展各类医学检验检查构筑起同质化医疗服务平台，实现优质医疗卫生资源的同城共享。

    分级诊疗模式初见成效

    数年试点探索到实施推广，我市分级诊疗制度建设初见成效。

    就医秩序逐步形成。2011年到2016年，基层医疗机构的门急诊总量从3319万上升到4637万，占全市医疗机构门急诊人次总量的62.23%。免收一般诊疗费，经家庭医生转诊的城乡居民医保中的老年居民及非从业人员报销比例提高3个百分点，133中药品中属于国家基本药物及省常用药品内的乙类药品按甲类报销；还可诊间预约各项门诊、转诊和大型设备检查等多项服务。这些让居民看病省钱了，配药省心了，就医方便了。

    定期体检，还依托云诊室为居民配备穿戴式健康管理设备，全程健康管理和干预，初步实现“足不出户有家医”，居民的健康意识更强了。

    2015年12月底中国社科院公布了《中国城市基本公共服务力评价蓝皮书》，在全国38个城市医疗卫生满意度总体排名中，宁波排序第2位，比2014年排名上升了4位。在上海交通大学《2016年度中国城市公共服务满意度调查报告》中，宁波市的“公立医院服务满意度”在全国35个主要城市中排名第一。

    精彩回放

    家庭医生，这样走进居民心中

    有签约家庭医生做朋友，真好！

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    近日的一个晚上，家住白云社区的朱阿姨突然感到一阵头晕并伴有恶心。她马上来到了离家很近的白云街道社区卫生服务中心，并联系了和自己签约的家庭医生毛泽燕医生。在全科诊室里，毛医生沉着冷静地评估了病情。毛医生一方面及时通知了患者家属，告知患者情况，另一方面迅速采取降压措施并开通绿色通道随时做好转诊准备。3个多小时里，一次次地监测患者血压等生命体征情况，询问患者症状。给患者端上温水，调整空调温度；柔声细语宽慰患者，解除紧张情绪。在毛医生的细致照看诊疗下，朱阿姨的血压逐渐下降，病情变得稳定。几天后，朱阿姨赶到中心，送上了感谢信，说有签约家庭医生做朋友，真好！

    90岁的夏老先生心悸不适，毛医生细致诊治后发现为房颤，及时将其转至上级医院心内科诊治，目前房颤控制良好。夏先生现在一有健康问题就咨询毛医生，亲切地称毛医生为“保命医生”……像这样的小故事不胜枚举，白云社区的老年居民贴心地称呼她为“众家囡”。

    目前海曙区白云街道社区卫生服务中心已经签约辖区内居民6400多名。

    云诊室，让居民看病方便了

    张阿姨是江北区姚江社区卫生服务中心的家庭医生签约居民，今年66岁，患糖尿病、高血压5年。去年11月份来，她的血糖一直不稳定。经过两周的随访，空腹血糖还是高于7.0mmol/L，控制不良。为此，家庭医生通过云医院，帮其预约了内分泌专家励丽主任医师远程协同门诊，由专家指导拟订血糖管理方案。

    作为“三高”人群，足不出户看医生，不出社区看名医是她心中最大的期盼。现在，张阿姨在家通过云医院平台，随时可得到家庭医生的慢病随访讯息和健康管理建议。

    3年前，宁波市率先启动“云医院”建设，利用信息化和移动互联网等先进技术和理念缓解公众看病难，将签约居民从线下服务自动延伸到线上服务。签约患者在家通过“云医院”平台享咨询、诊疗、药品配送上门服务。

    宁波市所有二甲以上医院建有远程医疗服务中心，所有乡镇卫生院和社区卫生服务中心建设了云诊室，开展线上协同门诊。家庭医生碰到日常诊疗中的疑难病例，可预约上级医院专家远程协同门诊。

    供给侧改革提升服务质量

    契约式家庭医生制服务是由全科医生与居民建立的一种长期稳定的伙伴关系。

    明楼社区卫生服务中心打造了10支由30名全科医生、8名妇幼保健医生、34名医生助理（护士、公卫医师）组成的全科医生团队。同时，中心打造35个“医秘组合”，推出“555”全科医生进家庭、签约服务促健康的工作模式开展家庭医生制服务。第1个“5”——“五个一”，即一个片区、一张名片、一纸联系单、一个家庭诊断、一份协议；第2个“5”——“五大功能”，即家庭档案动态管理、健康体检、中医体质辨析、预约就诊与有效转诊、家庭评估与健康指导；第3个“5”——“五个率”，即社区首诊率、签约覆盖率、定点就诊率、预约门诊率、知晓率及满意度。

    由于供给侧改革，家庭医生服务得到社区居民高度赞扬。家住樱花社区的年近七旬的孙阿姨说，签约家庭医生每次配药会“量‘压’而行”，每当季节变化，又精心给予养护身体常识的指导。这改变了她一有病就去大医院的习惯。她说，还是“家门口”医生最了解！

    健康管家到你身边

    古林镇卫生院的全科医生成了当地居民的健康管家。  有这样一家人，被救助两次后，便与家庭医生结下了不解之缘。65岁的陈老伯身板硬朗，偶然到古林镇卫生院配药，随意聊起自己常感觉胸闷咳嗽，容易疲劳。接诊医生朱英杰建议老伯进行心电图检查，被他一口拒绝。医生耐心解说，陈老伯拗不过，配合检查，结果为急性心肌梗死。朱医生立刻启动急救处理，联系120转送，陈老伯转危为安。他打心眼里感激救命恩人。

    无独有偶，几月后，陈老伯的表妹上腹部疼痛且伴有恶心呕吐，径直来医院就诊，称自己患有胆囊结石症，经B超诊断也未发现其他病症。细心的朱医生问诊后怀疑是急性胰腺炎，通过网络平台，安排转诊至鄞州人民医院作进一步检查治疗。事后得知，此类胰腺炎死亡率高，易误诊漏诊。

    数天后，陈老伯叫上兄妹4人，主动找朱医生进行家庭医生签约。陈老伯动情地说，这个管家签得值，家人健康交给他，放心！