张 弓

    微信公众号“冰球说医”从美国发来文章，说某医院出了一起医疗事故，一住院病人因呼吸困难需要输氧，墙上有两个接口，一个连接输氧，一个连接抽气，匆忙之下，护士把输氧的管子接到了抽气的接口，病人没有及时得到氧气，差点窒息而亡。事故发生后，护士十分担心会被处罚。医院调查后认为，这是系统出了问题，最终护士没被处罚。不过，医院通过此事找到了解决“系统问题”的办法：把这两个接口和连接管做得不一样，输氧的接口和管子截面为方形，抽气的则为圆形。重新设计后，即使不小心把输氧的管子接到抽气的接口，也会由于形状不同而无法接上，错误自然不会发生了。

    这家医院不处罚护士的做法值得商榷，毕竟她有一定责任，但其随后用心去寻找解决办法的态度，值得倡导。医院的这个办法，其实是应用设计系统常用的错误校对法，又称“防呆法”——防止呆笨的人做错事的办法。这个概念最早由日本丰田公司的工程师新乡重夫提出，应用于丰田汽车的生产流水线，后来随着工业质量管理的推广，传播至全世界。显然，“防呆法”理念提出的前提是人皆会犯错，应该通过系统或制度的设计，防止错误的发生，让笨人也不会做错事。

    “防呆法”在工业生产中的应用随处可见。比如，儿童无法打开的药瓶盖，抽水马桶水箱里的浮球上升至一定高度会自动断水，汽车出现不正常情形时会通过色、灯光、声音发出警告等。日常生活中，人们也创造了不少行之有效的“防呆法”。比如，早上赶着上学或上班忘了带钥匙、钞票、证件——这种事很多人遇到过，聪明人想出了办法：每晚睡前，将明天要带的东西，集中预放在床边或要穿的衣服口袋里或公文包内，早上出门时顺手一拿或衣服一穿或皮包一拎，就不会丢三落四了。部队里为训练战士的反应能力，连队经常会在战士熟睡时吹响紧急集合号。此时，新兵往往会出些洋相：把裤子往上身套，鞋子左右脚弄反了，枪提上了，子弹带落下了，老兵就不会。每天睡觉前，老兵会把枪放到床头边，子弹带挂在枪口上，衣钩上先吊裤子后吊上衣，鞋子摆放整齐，一听集合号，不到一分钟就能冲出寝室——排长在门口掐着秒表呢。

    不过，在企业和社会管理上，另一种情形也普遍存在：差错发生了，管理者通常只是责罚直接操作者。如工厂的车间工人，学校的上课老师，媒体的记者编辑，一般的市民……而较少动脑筋去设计一些方法来避免错误的发生。所以，同一种错误在不同人中会重复出现，同一个人会屡犯同样错误的情形也随处可见。儿童无法打开瓶盖的药，多是进口的，国产的比较少见，所以常有小孩吃错大人药的报道。病人吊盐水时，家属不在场或护士疏忽，盐水滴完了没有提醒，鲜血从滴管里倒升上来。洗衣机家家都有，孩子掉进洗衣机里爬不出来甚至最后丧命的事，也出过几起。电梯没有报警装置，出故障把人关在里面几小时。煤气灶炖菜、煎药，水干了没有提示音，等等。

    说大一点的事，如我们的反腐工作，也存在类似问题。这些年全国查处贪官的力度很大，人民群众非常肯定。但是，怎样设法让即使贪心极重的官吏也无法得逞，就研究得很不够。一些贪官进去了，就有公务员庆幸自己没上到高位。言下之意，如果掌握了大权，也不能保证不会犯罪。这从另一个侧面说明预防犯罪工作还有很大空间。贪官们有一个常见现象，就是怂恿、利用家属敛财。这方面，我们有不少规定，但执行、监管不怎么得力。如果能设计出一套办法，让领导的家属在当地经商，就无法通过登记，即使有人徇私枉法给登记了，系统也会自动拒绝。贪官们还有一个普遍现象，把巨额的不义之财到处藏匿，像《人民的名义》里的赵德汉那样。如果能设计出一种仪器，巨额资金出现在不该出现的地方时就会报警……这并非我在异想天开，在科技水平高度发达的今天，只要用心，做到这些我以为并不太难。

    为了反腐败，我们建立了很多制度，设立了众多监督部门，但主要还是依赖于人的自觉性——领导干部自觉执行，监管部门自觉尽责。其实，人的内心，往往既有一尊天使，又有一尊魔鬼。好的制度方法能激活天使，降服魔鬼；差的制度方法则相反，压制天使，释放魔鬼。如果社会上群魔乱舞，一定是制度与方法的设计不到位或者存在缺陷。在联合国工作过的一位中国官员在接受采访时说，他在那里几十年，没有听说过发生贪污案件，原因是那里的制度非常严密，想贪点钱十分困难。如果我们在反腐上也有一个类似的“防呆法”或叫“防贪法”，通过制度设计解决“不能贪”的问题，贪官前赴后继的怪象才会从根本上扭转，建设清正廉洁政府这个目标，也才能真正实现。