慢病管理小组开展活动。（柯钦杰 朱军备 摄）

    本报记者 朱军备

    通讯员 柯钦杰 唐一波

    重阳节即将到来。前天，鄞州区咸祥镇敬老院里来了七八名医生，他们给每位老人做B超、血常规、尿常规、心电图等健康检查。

    这些由咸祥镇中心卫生院、社区医生等组成的健康志愿者，被当地群众称为“健康使者”。

    专业医生组团送健康知识

    咸祥镇地处象山港北畔，是鄞州区的海湾古镇，交通相对偏远，群众的健康知识相对缺乏。一些非医疗机构常常带着“送医疗”“治百病”等幌子，误导当地老年人。

    2012年6月，咸祥社区卫生服务中心成立了“健康使者”志愿服务团队，由内科、外科、妇产科、社区科、预防保健科等各科室骨干成员组成，是健康知识传播、科普宣传、联谊性非营利性组织。

    几年来，该团队坚持每周四下午到各村为老百姓宣讲各类健康知识，如慢性病的防治、简单的急救常识、中医养生等。每次活动，一般在村老年活动中心或文化礼堂，向居民发放宣传册、量血压、测血糖,有时还送上牙刷牙膏等小礼品，目前全镇每个村已覆盖。

    咸祥镇将2017年设为“卫生科普宣传年”，打造“一刻钟健康圈”。为了让居民们了解更多的卫生科普知识，得到健康的体魄，今年，咸祥镇中心卫生院启动“健康咸祥”卫生科普系列宣传活动。

    今年5月15日，咸祥镇中心卫生院又成立了健康巡讲师团，并启动“健康知识进基层”活动。这个健康巡讲师团首批健康教育专家共12人，是在咸祥中心卫生院健康讲师团的基础上，进一步整合镇内各行业师资资源成立的。

    健康巡讲师团成立以来，专家进乡村、进社区、进学校、进企事业单位广泛开展健康教育宣讲活动，向居民广泛宣传普及传染病、地方病、慢性病、职业病等疾病防治和健康生活知识。

    今年7月初，咸祥中心卫生院与镇养老院合作成立的医养结合示范基地，咸祥中心卫生院成立了临床医护、康复指导、心理指导、营养健康、中医药服务5个专业服务小组，为养老院老年人提供基本医疗、基本公共卫生和个性化健康管理三大类医疗卫生服务，开启了“有病治病、无病疗养”集养、护、医、康于一体的医养结合模式探索之路。

    创新乡村慢病管理新模式

    据初步统计，咸祥镇现有慢病患者6158人，患病率和发病率持续上升，且发病人群呈年轻化。

    针对这一实际，今年3月，咸祥中心卫生院与市第一医院合作成立“慢性病指导中心”，通过专家组开展咨询、义诊活动，免费为百姓体检、诊病，并在条件成熟的社区卫生服务站设立“慢性病指导业务指导站”。

    “这样有助于筛查识别高危重点人群和早期发现慢病患者，同时关注病人平时吃的药是否正确，治疗方式是否合理，让慢病得到控制。”咸祥镇中心卫生院院长卓建林说。

    指导中心还免费为每名患者建立个人健康档案和慢病档案，记录个人病史、既往病史及近期医疗诊治情况。患者免费享受指导中心提供的健康教育、慢病随访等活动，也可通过俱乐部健康热线进行健康咨询、就医指导等。

    慢性病指导业务指导站是指导中心的延伸，咸祥镇每月设定“社区慢病管理活动日”，由社区责任医生协调牵线，以“讲座+需求调查+评估+心理疏导+治疗”模式，在社区内开展多种形式的慢病管理活动。根据前期球山片区试点情况，指导站利用中西医结合的治疗手段为片区内慢病患者进行治疗，成效显著，目前已在全镇范围内推广。

    健康管理的最高境界是医患共同参与慢病管理。该镇还成立慢病自我管理小组,在卫生院、咸五、咸六、球东、球山服务站，成立了五个慢病自我管理小组，实现全镇覆盖。目前已吸引160多名患者加入，每月常聚在一起交流治疗和保健经验。

    今年7月，2017全国全民营养周工作总结表彰会暨第四次全国营养学会理事长联席会在上海召开，咸祥中心卫生院全民营养周宣传教育系列活动获得基层服务奖。