越来越“聪明”的医保让参保人员可以少跑腿。

社保经办服务不断延伸到基层，实现“就近办”。

新的稽查模式正让医保监管显得更加便利和“聪明”。

    本报记者 周琼 通讯员 任社

    摄 影 周琼 任社

    近日，住在宁波女儿家的李阿姨，来到李惠利医院东部院区就诊，将李阿姨的社保卡插入医生工作台并输入接诊信息后，系统右下角立刻弹出了李阿姨的高血压病史以及健康特征的提醒，根据这些特征提示和李阿姨的自述病情，接诊的赵医生做出了细致的诊疗。诊疗结束后，赵医生在医生工作站直接结算了李阿姨的医药费用，根据处方单上的提示，李阿姨去取药窗口拿了药，就完成了整个就医结算过程。

    在李阿姨就诊的同一时段，海曙区高桥镇社区卫生服务中心的诊室内，随着医生王晖诊断结束，一份外配处方单便在市民陈晓的手机上“跳”了出来，和处方一起出现在陈晓手机屏幕上的，还有这张药方上药品在附近药店的价格、库存情况以及药店的位置。

    指尖缴费、网上挂号，使用社保卡实现诊间社保卡金融账户实时代扣，线上医保基金和个人负担费用的结算支付，这些利用互联网信息技术所实现的便捷就医场景，如今正在宁波医院中铺开。参加过这种方式就医、结算的市民朋友的感受，从起初的“弄不明白、不会操作”，变成了现在的“操作熟练，直呼方便”。

    在可预见的将来，市民更是可以通过社保卡和银行第三方账户的绑定，领取电子社保卡，刷二维码就能支付医保和自费的金额，拿着手机就可以在医保定点机构就医购药。这一系列更新的技术，让宁波的市民在医院看病时，有了一丝“置身未来”的感觉。

    缴费、报销 走向“一指搞定”

    日前，通过“宁波人社(医保通)”APP，在鄞州区一家外贸企业上班的市民王萍萍给自家孩子续上了医保，“不但这样，余姚老家的老爸老妈和老外婆的医保，我也都帮他们在手机上续保缴费了！”

    “在这个APP上，替老妈预约过体检，把历年账户里的钱划到家庭共济网上给孩子看病用，里头还能清清楚楚找到几年前配到的，对我特有效的抗敏药究竟是哪种。”王萍萍这样告诉记者。

    从现金缴费到社保卡代扣再到通过“宁波医保通”进行手机端缴费，王萍萍可谓是这几年医保缴费手段变化的见证者。尽管坦言不喜欢装太多APP占用时间和注意力，但王萍萍说，对于“宁波人社（医保通）”，她已经成为“死忠粉”。

    记者了解到，2016年10月上线的“宁波人社（医保通）”APP，是“智慧医保”平台面向广大参保人员的重要服务平台。完成社保卡身份实名认证后，参保人员就可以通过APP即时接收就医购药提醒，随时监控账户信息，降低社保卡被盗刷风险；可以建立历年账户家庭共济网，划进划出共济账户资金；还可以实时掌握个人年度医疗费信息和就诊档案详情；随时查询个人的医保参保缴费信息，了解单位缴费情况；便捷查询医保经办机构、定点医药机构、药品目录、诊疗项目、材料项目等详细信息；获取最新医保政策，了解最新办事指南，方便各项医保业务办理。同时，APP也具有智能提醒功能，对参保人员在某一段时间内频繁就医或用药量超过常规水平等情况进行监控，及时提醒参保群众合理、合规进行就医购药。“如今，看病扣费对于我，再也不是一笔算不清楚的账了！”

    缴费方便了，在一些特殊情况下会出现的医疗费用零星报销，流程也正在互联网技术的推进下不断简化。宁波市社保局费用审核处处长邵燕芬告诉记者，通过数据的整合和权限的下放，如今，很多零星报销业务已可以在乡镇街道一级办理，数据的交互对接代替了群众的跑腿。不久后的将来，身在外地的参保人员还可以通过在“医保通”APP端上传相关材料，来完成报销的预审核，从而一次办结报销业务。与此同时，网上办事大厅、医保短信服务、窗口少填单业务等举措不断推出，居民医保申报、医保病历申领等业务也通过数据整合，逐步向街道社区延伸，让参保人员感受到越来越多的便捷。

    “一卡走全国” 已近在眼前

    今年7月24日，事先办理了异地就医备案的宁波立华制药退休职工裘女士在北京医院住院后出院了。这一次的就诊和以往不一样，她不用再揣着一堆单据回宁波报销结算。出院时，用自己的社保卡，裘女士完成9933元医疗费用的结算。她也同时成为首例成功实现跨省异地就医直接结算的宁波参保人。而在此前的两天，跟着女儿生活在宁波的贵州贵阳市退休职工汤先生，在北仑区人民医院完成治疗办理了出院手续，汤先生整个住院诊疗过程中产生了医疗费用15253.29元，由于他早早办理了长期异地居住就医备案手续，医保基金记账的12450.53元便由北仑区人民医院与宁波市社保局结算，再由宁波市社保局通过全国异地就医结算平台实现和汤先生参保所在的贵州贵阳市的结算。刷完自己的社保卡，汤先生收到了医院退回的197.20元预付款退款，“以往，这1万5千多块钱可都得我自己全额付给医院，然后回贵阳时去申请零星报销，不但费时费力，还不能漏了这样那样的材料清单。现在这政策，真是太方便了！”成为首位在宁波实现跨省异地就医住院医疗费用直接结算的外地参保人员，汤先生为宁波建成跨省异地就医直接结算这项“总理工程”连连点赞。

    记者了解到，裘女士和汤先生的异地就医费用成功结算，也代表着宁波成功实现双向跨省异地住院直接结算。

    如今，像裘女士和汤先生这样能够享受到医疗费用异地结算的参保人员正越来越多。今年8月底，人社部下发《异地就医结算备案管理工作通知》后，宁波市人社局迅速调整异地长期居住人员和异地转诊相关政策，在浙江省各地市第一个印发了《调整异地就医备案办法的通知》，并贯彻落实到各区县经办机构服务窗口和12333咨询中心。这一便民举措的迅速落地，不但摘取了浙江省“冠军”，也“跑”在了全国前列。

    同时，据记者了解，目前，宁波市已将职工医保、城乡居民医保中异地安置退休人员、常驻外地工作人员、异地长期居住人员和异地转诊人员等全部纳入跨省异地就医备案范围。至9月上旬，宁波全市已完成异地就医备案47340人，超过浙江省异地备案总人数的一半，远超省内其他地市。

    从首例成功刷卡的7月22日至10月31日的三个多月时间里，宁波市的参保人员中已有890人次在上海、北京、广东等省市住院就医刷社保卡直接结算成功，发生费用2406万元；160人次外省参保人在宁波市医院直接结算成功，发生费用261万元；双向结算人次成功案例处于浙江省各地市第一。

    在实现市内和省内就医“一卡通”、跨省异地就医直接结算的背后，是多年来宁波社保部门推进“让百万参保人就医更便捷”愿望的一步一个脚印。象山居民李翠娣是个老病号，回顾当年，她还有着依稀的印象，那时从县里到宁波来看个病，兜里得揣上不少钱。因为，医疗费用得回去后才能对着单子报销，如果丢了单子，自个还得“赔”进去不少。

    正是为了解决像李翠娣这样的许多参保人的“不方便”，宁波社保部门的工作人员开始了一步步的努力：通过对积累多年的大数据的反复梳理，宁波将职工医保、城乡居民医保、离休人员等数据全部集中到市级医保支付系统，医保政策、医保实时交易计算规则和架构、医保药品和服务项目、医保待遇结算办法等政策全市统一，为实现“同城同待遇”打好了政策基础。2011年，宁波在浙江省内率先实现全大市异地就医结算一卡通，数百万参保人员可以“一卡走全城”持卡就医。2015年起，宁波又在全省范围内率先完成医保结算系统的市级集中。

    也正是这一步步走来的坚实脚印，为宁波在跨省就医结算的先行先试，铸就了坚实的基础。

    “智慧医保” 守牢百姓救命钱

    越来越广的就医网络，逐步推进的社保体系，持续不断的扩面步伐，过去几年间，宁波市的全民医保体系建设取得了长足进展，基本医保参保人数达到720万人。随着医疗消费的一步步释放，医保欺诈和过度医疗行为也常常发生，医保基金支付面临较大压力，传统的以人工、事后为主的医疗服务监管方式已不能适应新形势的需要。

    “方便和安全，两手都要抓。”宁波市社会保险管理局技术保障处处长俞亚东说，“医保监管直接关系着百姓的救命钱，再怎么强调都不为过。”

    从2013年起，宁波社保部门开始探索利用互联网手段管好参保人员的“救命钱”。通过对15年来积累的医保实时交易结算大数据进行充分的挖掘、利用，宁波社保部门发挥信息化在医保治理、医保服务中的作用，完成了阳光医保平台（2015年改名为“智慧医保”监管平台）建设。智慧医保平台对医疗机构的监管主要体现在智能提醒、智能审核、智能稽查，利用大数据事前向医疗机构医生工作站推送个人健康特征、就医配药情况的信息；事后利用医保规则库对医疗费进行智能审核，并根据不同场景，建立不同分析模型，筛选违规就医、违规医疗服务的疑点，精准定位，对定点医药机构及参保人实行智能稽查，有效提升了医保监管水平和工作效率。

    “有了智能提醒系统，每一支开处方的笔后面都有了一双‘眼睛’。”时任浙江省委组织部常务副部长、省人社厅厅长吴顺江在医院现场观摩宁波医保智能提醒系统后这样说。智能提醒系统使医保监管从过去的事后管理变成了事前提醒，从而有效规范了医生的医疗服务行为，避免了超量开药、错误用药、重复开药等常见问题，实现了合理检查、合理用药，降低了定点医疗机构和医生被扣款的风险，也在很大程度上减缓了病人为了多开药而与医生产生的医患矛盾。

    记者了解到，宁波市社保管理部门推行的这套系统中的智能提醒，得到了参保人员和诊疗人员的一致点赞。参保居民苏迪告诉记者，他的孩子有哮喘，用药时有不少禁忌，可是，由于自己两口子工作繁忙，带孩子经常是奶奶外婆轮着上，孩子就医时健康档案、用药情况、近期就诊记录的推送提醒，就让他吃了定心丸，不用担心老人漏记用药禁忌。宁波市第一医院的励医生也对记者说：“智能提醒不仅没有干扰我的诊疗，还能帮我把关，提供相关知识和医保信息，起到了预防违规的作用。和以前的事后处罚相比，有了事前提醒，开起处方来我们医生心里也更有底了。”

    据统计，自2015年1月至2017年9月，宁波市智慧医保监管平台已累计向1281家两定机构的29421个工作站发送各类智能提醒信息1.11亿条（其中处方相关2868万条），经提示后医生（药师）接受并调整处方589.6万次，涉及医保基金6.34亿元，在保证医疗质量的前提下有效规范了医疗服务行为，控制了医疗费用。

    如今，随着互联网+智慧医保系统的进一步推进，就在刚刚过去的这个周末，宁波市的参保人员可以开始拥抱更为便捷的就医场景。目前，在我市部分医院，已可以通过“宁波人社（医保通）”移动端为主要载体，实现互联网端的医保支付。据社保部门有关负责人介绍，目前国内还没有一个城市真正意义上实现互联网的医保支付，宁波，将在这一领域再开互联网医疗、医保结合之先河。