象山“海上120”出海急救受伤渔民。

市县联动，李惠利医院专家进行义诊服务。

余姚市人民医院医共体服务中心开展双向转诊服务。

余姚市妇幼保健院医共体牵头医院针灸推拿科主任王薇在四明山分院开展针灸治疗。

    记者 陈敏 文/摄     

    大医院人满为患，基层医疗机构门可罗雀。造成这一普遍现象的一个深层次原因，是基层医疗机构缺人才、缺技术、缺服务，这一问题长期得不到有效解决，已成为制约卫生健康事业发展路上的一道坎。浙江省在深入实施“双下沉、两提升”的基础上，于2018年全面推开县域医共体建设。宁波市于2017年试点，2018年底全面推开，并创新打造了“市级医院+县域医共体”共建模式，已取得了一定的成效。采访中，老百姓普遍反映说，自实施医共体建设以来，基层医疗机构的服务能力明显增强，老百姓看病更加方便了。

    25个医共体，让县乡医疗机构成了“一家人”

    医共体，是指在县域内组建若干个以县级医院为龙头、其他若干家县级医院及乡镇卫生院（社区卫生服务中心）为成员单位的紧密型医疗集团。

    经过一年时间的努力，目前宁波市9个区县（市），将30家县级医院和123家乡镇卫生院（社区卫生服务中心）整合成为25个医共体，为全省组建医共体数量最多、实施范围最广、覆盖人群最多的市之一。

    25个医共体实行规章制度、技术规范、质量管理、信息系统、采购配送、后勤服务等“六统一”管理，在这一机制下，县乡医疗机构成了“一家人”，县乡医疗卫生资源实行了“一体化”整合。目前，全市建立了县域影像诊断、心电诊断、医学检验、病理诊断、消毒供应等资源共享中心45个，为医共体成员单位提供高品质的一体化服务，积极推进“基层检查、上级诊断、区域互认”。全市二级以上医院都已接入宁波市云影像平台。同时，各地设置医共体服务中心、检查预约中心、床位调配中心，统一使用大型医用设备、号源、床位等服务要素。从此，患者在基层医疗机构就能享受到与县级医院一样的优质资源。北仑探索建立全国首个区域药事管理信息平台，实现了规范化、同质化用药管理。镇海区建立了信息化、检验、影像、心电、消毒供应、病理、医疗培训等七个共享中心，截至今年9月，各共享中心共承担基层医疗机构检验检查项目11.1万人次，集中消毒供应20万件。

    在建设医共体的过程中，宁波创新打造了“市级医院+县域医共体”共建模式，通过“市县联动”助力医共体建设。今年6月，市政府召开市县联动助力医共体建设启动会，出台《关于加强市县联动、助力县域医共体建设的意见》，通过全面托管、专科托管等多种形式，实现市级医院优质资源下沉覆盖所有县域医共体。明确由10家市级医院全面托管16家县域医共体和县级医院，专科托管17家县域医共体和县级医院。要求全市下沉专家500人。截至11月底，301名市级专家常驻下沉县级医院，312名县级专家在医共体基层成员单位统筹驻点。

    在探索医共体建设的过程中，各区县（市）呈现出不同的特色。江北区在6月底实现区域全-专科联合门诊全覆盖，医共体总院专科专家与院区全科医生同时同室服务同一病人，形成“医院-社区-家庭”三位一体的复合型诊疗新模式，作为全市首批“国际医疗服务示范单位”的姚江院区开设“全-专科联合涉外门诊”，探索医共体模式下国际医疗服务的工作模式，目前已服务国际友人15人次。镇海区引入树兰医疗集团、复旦大学附属中山医院、上海华山医院、上海肿瘤医院等高端医疗资源。奉化区则建起帮扶山区流动医疗服务队，自今年7月起，针对山区地广人稀、就医不便等情况，医共体选派高血压、糖尿病等医学专家，每月两次随流动医疗队上门巡诊，医保即时结算，实现老百姓就医配药“零跑腿”。象山县推进医共体建设“出海上岛”助力海岛群众医疗服务水平提升，平均每周下沉专家至海岛24名，区域内居民首诊率达90%、就医满意度98%……

    基层医疗服务能力强了，群众看病方便了

    “有了医共体后，在家门口就能享受大医院的专家门诊不说，到大医院做手术还特别方便。”11月15日，正在鄞州人民医院医共体横溪分院接受康复治疗的任女士开心地说。

    今年8月底，任女士在横溪分院就诊时，下沉到该院的鄞州人民医院医共体总院超声科主任周如海检查后怀疑为乳腺癌，第一时间预约总院的乳腺专科做进一步检查。经过手术治疗，任女士回到横溪分院进行康复治疗。

    建设医共体以来，基层医疗机构服务能力强了，基层老百姓看病方便了。这是广大群众的共同感受。任女士就是医共体建设的受益者之一，她的就诊经历是我市医共体建设的一个缩影。

    以鄞州区为例，今年3月，该区以鄞州人民医院、鄞州区第二医院为牵头医院，以全区20家卫生院（社区卫生服务中心）为成员单位，分别设立鄞州人民医院医共体和鄞州区第二医院医共体。为解决基层医疗服务能力不均衡问题，两家医共体牵头医院全面落实成员单位学科建设方向和医院发展目标，总院下派医护专家119人，其中常驻人员47人。其中鄞州人民医院根据各分院的学科设置和帮扶需求，采取科室责任制，建立科室长期帮扶机制，基层医疗服务能力得到显著提升。截至9月，全区基层医疗机构出院人次增长16%，三四类手术量增长254.35%。

    鄞州区基层医疗机构服务能力增强绝非个例。据了解，目前我市基层医疗机构中，已建成星级“两门诊、一中心”433个，94%的乡镇卫生院常态化开展夜间门急诊服务，37.5%的中心卫生院和中心镇所在卫生院提供住院并开展小手术服务、98.6%的基层医疗卫生机构开展门诊小手术。山区、海岛等偏远地区，通过驻村医生、巡回医疗、流动医疗等形式实现医疗服务全覆盖，不断完善基层医疗卫生服务网络。慈溪市还推出了以强医疗提保健为重点内容的村卫生室提升工程，创新实施“医联体、医共体、健共体”联动，在村里能实现城里医生来坐诊、常规检验不出村的目标。

    为提高基层医疗机构服务能力，我市还探索开展“互联网+护理”服务试点，创新开展“智慧医药”服务模式，以“共享药房”为载体，建立医共体范围内各级医疗机构可衔接的用药机制，通过诊间延伸处方两种形式，为诊间签约患者提供在上级医院开具的慢性病用药配送服务，以满足慢性病人延续用药的需求。截至今年10月，余姚5家试点单位已累计为1322人次患者提供配送服务。鄞州人民医院还特别开通了和成员单位东部新城社区卫生服务中心之间的转诊通勤车，每天2个班次定时发车，来往于两家医院间，免费接送患者。截至10月底，分院出院人数近700人，东部新城分院床位使用率短期内在60%以上，医疗资源得到合理利用。

    随着基层医疗机构服务能力的提高，越来越多的基层患者开始选择在家门口就医，江北、鄞州、慈溪、余姚的基层就诊率均超过了65%。作为首个省级医共体建设试点，余姚市于2017年率先开始试点建设医共体，患者回归基层医疗机构的现象尤其明显。

    梁弄中心卫生院加入“医共体”建设后，遏制住了以前住院病人下降趋势，2019年1至10月出院人次较上一年同期增长30.77%，门急诊人次同比增长15.8%。同样，2019年1至10月，余姚市人民医院阳明街道分院门诊60.51万人次，较上一年增长6.52%；余姚市第四人民医院小曹娥分院门诊35.44万人次，同比增长20.31%。据统计，2019年1至10月，余姚市基层医疗机构门急诊人次比上年同期增长6.67%，门诊基层就诊率达67.5%，已连续22个月突破65%的医改目标。

    而与基层医院门急诊量、住院量迅速提升相反，区县（市）医院的普通门诊量却在减少，大医院“一床难求”的现象在一定程度上得到缓解。

    2019年1至10月，余姚市医疗总收入、门急诊均次费用、出院均次费用增幅分别为9.94%、1.08%、3.7%。其中市级公立医院医疗总收入增幅却由2017年的9.44%下降为2019年的5.1%。

    县域医共体建设 尚有问题需改进

    县域医共体的建设，是典型的供给侧结构性改革，是新一轮医疗体制改革进入深水区的重要标志，是解决县域医疗卫生资源分布不均衡、发展不充分问题的有效途径。经过近一年的探索，宁波的医共体建设已取得了初步成效，但记者在采访中了解到，医共体建设仍然面临着不少问题。

    问题一，医共体政策供给主要集中于业务整合层面，在人事编制、财政保障、医保政策、医疗服务价格等方面缺乏协同性，资源整合的控制力不强。

    医共体实施后，基层招人难的状况有所缓解，但卫生专业技术人员调配难度大，医务人员学历层次不高、总量紧缺与人员招聘难并存的矛盾仍比较突出。基层医务人员由于使用层级、财政投入渠道、编制不同，医共体统一招聘实质上是牵头医院代招聘，编制仍在基层，存在貌合神离的现象。

    近年来，随着工作量增加和人员成本支出增加，大部分基层医疗机构处于亏损运营状态，不少地区对医共体建设的财政保障力度不足，牵头医院财政补偿偏低，多靠自身结余，缺乏减少服务数量和选择低价格服务的动力。财政补偿医共体成员单位政策性亏损和逐年化解历史性债务的力度还不够，乡镇（街道）财政对辖区医疗卫生投入责任不同程度弱化。

    与分级诊疗相衔接的支付方式尚不健全，引导病人向基层转移、在县域就医的力度较弱。总额控制框架下，因基层医保预算额度低影响基层增加病人诊治的动力和牵头医院资源流向基层的积极性；基层和牵头医院乃至转外就医报销比例差不大，吸引力不强；医保新政策进一步提高医保异地结算便利度，助长患者非理性就医选择权，使县域外就诊率居高不下。

    市、县两级医疗服务价格（主要是检查方面）存在倒挂现象，合理比价关系尚未形成，与医共体一体化管理机制有冲突。已定的医疗服务价格未充分研究各种诊疗操作的技术难度、风险因素、所需时间、人力成本和实际消耗材料等，背离医务人员的技术劳务价值和市场规律，导致医疗机构不得不通过各种检验、检查等弥补医疗服务亏损。

    问题二，管理效益与利益分配联动度不高。医共体已实现唯一法定代表人组织架构，但是牵头医院和成员单位内部管理效益、利益分配面临挑战。

    虽然制度设计时明确规定了医共体相关的统一管理权限，但牵头医院对人财物的统筹管理权力有限，组织结构还不紧密，各成员单位存在着各自的利益诉求。

    部分医共体未建立全面有效的医疗服务质量管理体系，没有针对医共体内系统的服务质量、服务流程和结果等的综合管理；医共体内规章制度建设不够完善。

    医共体统筹优化资金配置、绩效考核和利益分配有待进一步探索；在医共体建设中，牵头医院需要投入大量的人力、物力、财力等，利益补偿与激励制度缺乏，抑制了投入的动力；牵头医院医务人员在基层排班上岗，未形成有效的经济激励效应。

    如何克服改革中的困难，加快建设高质量的县域医共体，让老百姓享有高水平的医疗卫生服务？有业内人士认为，推进县域医共体集团化运作，需要进一步完善内部各项制度、强化自身建设，但更需要政府各部门的政策供给保障。该业内人士提了五点建议：医疗保障部门要适时调整完善医疗服务价格，真正体现医务人员的劳动价值；省、市级机构编制部门能按照县级医院和乡镇卫生院两种类型进行分类核定医共体编制，并适当增加编制总量；财政部门要对医共体建设加大经费保障力度；人社部门要不断深化人事薪酬制度改革，在薪酬、职称评聘和职业发展等方面优先向基层倾斜，落实医共体内部人事分配自主权；卫健部门要进一步放权，充分落实医共体经营自主权，强化医共体建设绩效考核评价体系，将考核结果与财政投入、医保支付以及领导干部薪酬、任免和奖惩等挂钩。

    （记者 陈敏）