一个家庭医生管理着成百上千的签约居民。家庭医生该怎么管理居民的健康？如何让家庭医生更好地发挥“健康守门人”的作用？海曙区段塘街道社区卫生服务中心在推行家庭医生制服务过程中，探索创建医护组合团队模式，医生护士共做“健康守门人”，来共同守护管理居民的健康。

　　医生护士共同上门走访

　　上周五一早，海曙区段塘街道社区卫生服务中心的家庭医生陈明锋和护士王瑾，带着医疗护理包出了门。他们一同来到南苑小区的赵大爷家里。６２岁的赵大爷８年前中风，左边肢体动不了，长期卧床。

　　一进门，陈医生和王护士就忙开了。陈医生给老人量血压，又用听诊器听了他的心肺。王护士则熟练地为老人抽血，做心电图。做完检查，陈医生又详细询问老人的身体状况，给老人调整用药。

　　见老人有点郁郁寡欢，王护士宽慰说：“最近天气不错，您让家人推着多去晒晒太阳。和家人邻居多说说话，聊聊天。心情好了，身体也就不会差。”聊了一会，老人的眉头慢慢舒展开。陈医生和王护士又和老人家属交代了几句，这才出了门。

　　创建医护组合团队工作模式

　　海曙区段塘街道现有９个社区，辖区居民有５．４万人，其中６０岁以上老人有８８３５人，高血压、糖尿病等慢性病患者７６００人，残疾人５３０人。

　　该中心２０１１年开始开展家庭医生制服务，目前该中心推出１４名综合素质过硬的家庭医生，签约家庭医生制服务的居民有４２００户９０００多人。

　　“１４名家庭医生如何管理服务近万人？如何把健康管理工作做细做实？这是个难题。”海曙区段塘街道社区卫生服务中心主任王雪芬说。

　　她介绍说，家庭医生本来是社区全科医生。社区全科医生的工作日程基本上是这么安排的，一周４天在门诊，１天在社区做公共卫生服务，譬如开讲座做健康教育，另外还要花时间整理健康档案等。该中心把这一模式称为医护组合团队工作模式，于２０１４年４月实施，１４名家庭医生分布在５个全科团队，每个团队配备一名专职社区护士。

　　护士主动随访服务居民

　　陈海群就是一名专职社区护士。她这个团队管理着近１０００名居民，其中高血压患者５１８人，糖尿病患者１４３人。“我的工作主要有三块，和家庭医生一起上门走访，帮助家庭医生做好随访和预约门诊等工作。”陈海群说。

　　根据高血压和糖尿病防治指南要求，陈海群对高血压、糖尿病患者进行不同级别的管理。陈海群一般采取电话随访，发现患者病情有变化等情况，就自己上门去走访，与患者约好时间去诊室，向家庭医生咨询。如患者行动不便，就将情况反馈给家庭医生，根据医生建议再去回访。

　　团队里的家庭医生上门走访患者，陈海群也一同前去，抽血、测血糖、做心电图等检测，同时记录检查用药情况。

　　“护士多为女性，做事细心感情细腻。除配合医生外，还能为患者做些健康宣教、肢体康复和心理辅导等，帮助患者更快康复。”该中心副主任张蓉说。

　　家庭医生制服务的有效尝试

　　“医护组合模式可以给签约居民提供全方位的健康管理服务，可以更有效控制慢性病的发展。”王雪芬说，实施医护组合模式后，就能把家庭医生解放出来。家庭医生主要提供医疗指导和服务，社区护士则通过日常管理进行干预，指导患者改变生活方式和行为。

　　譬如对高血压患者，社区护士会动态掌握患者的血压情况，及时给予指导，并提醒患者就诊、调整用药、合理膳食、增加运动等。目前，该中心绝大多数高血压患者的血压都稳定在正常范围内。

　　宁波市卫生局基妇处有关负责人表示，在大力推行家庭医生制服务过程中，我市大多数社区都遇到了家庭医生数量紧缺的情况。如何合理利用现有的有限医疗资源，使家庭医生更好地发挥健康守门人的作用，海曙区段塘街道社区卫生服务中心的医护团队组合模式不失为解决这一问题的有效途径。叶海英