（请在选项上打√，或画○，或在题号旁手写选项） 【1-14题请根据个人实际情况填写，和个人情况不符的题，可跳过作答】 1.您是否听说过家庭医生？（单选） A.听说过 B.没听说过 2.您是否签约了家庭医生？（单选） A.签约中 B.从未签过 C.曾经签过 3.您当前不签约家庭医生的原因有哪些？（可多选） A.没必要 B.不想花钱 C.解决不了问题 D.不了解 E.其他__________ 4.如果您身体不舒服，第一个想到的是：（单选） A.上网搜索 B.自己买药 C.去附近的社区医院 D.给社区（家庭）医生打电话 E.去大医院 5.以下优质家庭医生的各项条件中，您的看重程度分别如何？（请按1-5分进行打分，1是程度最浅，5是程度最深） A.服务态度__________ B.业务水平__________ C.职业资历__________ D.主动联系__________ E.日常咨询的响应度 F.所在医疗机构的医疗设备条件和药品齐全度__________ 6.您当前或签约过的家庭医生，与您的期望值相符吗？（请按1-5分进行打分，1是完全不符合期望值，5是完全符合期望值） A.服务态度__________ B.业务水平__________ C.职业资历__________ D.主动联系__________ E.转诊上级医院便利度 __________ F.日常咨询的响应度 __________ G.所在医疗机构的医疗设备条件和药品齐全度__________ H.签约费用的性价比 __________ 7.以下因素，在多大程度上，影响您签约家庭医生？（请按1-5分进行打分，1是影响最小，5是影响最大） A.服务态度__________ B.业务水平__________ C.职业资历__________ D.主动联系__________ E.转诊上级医院便利度 __________ F.日常咨询__________ G.所在医疗机构的医疗设备条件和药品齐全度__________ H.签约费用的性价比 __________ I.报销比例的提升__________ 8.最常通过哪种方式和家庭医生联系？（单选） A.门诊 B.电话 C.微信 D.其他 E.没联系过 9.家庭医生主动联系您的频率如何？（单选） A.每月一次 B.每三个月一次 C.比每三个月一次更少 D.从未主动联系我 10.您希望家庭医生联系您的频率？（单选） A.多多益善 B.至少每周一次 C.至少每月一次 D.至少每两个月一次 E.至少每三个月一次 F.无所谓 11.您希望家庭医生对电话、微信等咨询的响应度如何？（单选） A.有求必应 B.每个白天能响应 C.工作时间能响应就行 D.不强求，我能等 12.您希望家庭医生团队由哪些人员组成？（可多选） A.全科医生 B.专科医生 C.护士 D.营养师 E.康复理疗师 F.健康管理相关人员 13.您或家人已体验过以下哪些家庭医生服务？（可多选） A.门诊诊疗 B.转诊上级医院 C.日常咨询 D.建立健康档案 E.慢性病随访 F.用药指导 G.以上都没有 14.相较于大医院就医，您认为家庭医生服务有哪些优势？（可多选） A.就医便利 B.服务态度好 C.更熟悉患者病情，有利于治疗连续性 D.提供更加个性化的诊疗服务 E.医保比例高 F.毫无优势 【15-22题为基础信息题，为必填项】 15.您的年龄（单选） A.18周岁以下 B.19-30周岁 C.31-40周岁 D.41-60周岁 E.61周岁以上 16.您的性别（单选） A.男 B.女 17.您所在的地区（单选） A.城镇 B.农村 18.您的工作（单选） A.农民 B.企业员工 C.公务员或事业单位 D.自由职业 E.其他 19.您的学历（单选） A.小学及以下 B.初中 C.高中 D.大专 E.本科 F.硕士及以上 20.您享有医疗保险的形式（单选） A.基本医保 B.商业保险 C.同时拥有基本医保和商业保险 D.自费 21.您是否有慢性病史？（单选） A.是 B.否 C.不确定 22.请留下您的手机号码，如果获奖，我们将通过该手机号码与您联系！ ____________________________ 【23题您可选择性填写】 23.如果给您一个名额向我们推荐口碑好的基层社区（家庭）医生，您会推荐谁？ 医生姓名 _________________________ 所属单位 _________________________
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