10月10日，2024年度“天一甬宁保”正式上线。作为一款宁波地区专属的惠民型商业补充医疗保险，“天一甬宁保”对于广大市民已经不算陌生。在讨论新年度产品的同时，也有人通过社交平台交流历年参保心得。

    有不少市民提出了自己的疑惑：自己生病住院花了好多钱，按照2023年度“天一甬宁保”的赔付规则，超过6000元即可获得赔付，为什么自己出院结算时，“天一甬宁保”赔付的没有自己想的多？甚至还有没有赔付的情况。

    带着疑惑，记者来到宁波市普惠保险公共服务中心寻求专业解答。

    个人自付与个人自费需辨清

    去年，2023年度“天一甬宁保”在宁波掀起一股热潮，总参保人数超过300万人，王阿姨（化名）也是其中一员。

    今年2月初，王阿姨因为肠梗阻住院手术治疗，根据其住院收费票据显示，当次住院总费用20231.32元。其中，个人自费3880.38元，个人自付3828.31元，这两项费用均由王女士现金支付。“我们自己合计掏出了7000多元，应该已经高于了‘天一甬宁保’定的6000元起付线，但实际上我们并没有收到赔付金额，这一点让我们一家比较疑惑。”王阿姨说。

    记者了解到，2023年度“天一甬宁保”起付线从上一年度的20000元降至6000元，给广大参保者留下了深刻的印象。那么，王阿姨为何会出现没有赔付的情况呢？

    “住院和特病门诊费用方面，2023年度‘天一甬宁保’的理赔范围是在个人自费金额中。”“天一甬宁保”理赔工作人员邬科璐说，“个人自费”是指没有纳入医保目录和政策范围的药品、诊疗项目、耗材等费用，需要全额由患者支付的金额。“简单来说，参保者可以根据出院时费用清单进行估算，清单中大多数丙类费用都可纳入‘天一甬宁保’报销范畴。”

    邬科璐告诉记者，今年开通一站式结算后，“天一甬宁保”的理赔已经正式接入医保系统，大大减轻参保人事后申请、提交资料的麻烦。不在赔付范围的医疗费用会在系统结算时自动剔除，“常见的已纳入医保目录的费用、床位费、伙食费、躺椅费等，是‘天一甬宁保’责任免除的医疗费用，还有营养补充类、免疫功能调节类以及中药饮片类药品费用，口腔材料、人工关节、整形美容、特需医疗、体检等费用都不能报销。”

    根据后台结算显示，王阿姨的医疗费用中，丙类医疗费用共计2059.36元，剔除躺椅费、营养药品费用等，符合“天一甬宁保”报销范畴的费用合计1725.68元。“这笔费用将被纳入年度免赔额中，万一本年度再产生其他符合报销条件的费用，便进行自动累加，超过6000元即可按规则理赔。”邬科璐介绍。

    新年度产品责任更接地气

    除了有“起付线”的疑惑，也有市民想咨询“报销比例”方面的问题。

    胡先生告诉记者，他因住院治疗花费124782.2元，各项报销之后，个人现金支付了近64000元。他注意到，“天一甬宁保”报销金额为5126.34元。对此，他有一点疑问：作为非既往症患者，6000元至20000元部分的费用报销比例为20%，20000元以上的则可以达到80%，为何他实际获赔的钱比想象中少呢？

    为此，邬科璐特地查询了胡先生医疗费用数据进行核对分析。她发现，除了与王阿姨的情况一样，需要区分个人自费和个人自付外，胡先生的治疗费用中还涉及人工关节这类超医保报销限额耗材费用。“按照2023年的产品责任，这部分费用可纳入理算金额的上限为10000元，超出部分需要自理。从数据看，胡先生这部分超限额耗材费用为57688元，其中10000元纳入“天一甬宁保”保障，按规则理赔；剩余47688元需自理。”邬科璐解释道。

    当然，“天一甬宁保”诞生两年有余，虽然对于大多数宁波市民来说已经不陌生，但仍在成长过程中，更普惠、更接地气是“天一甬宁保”不变的初心。

    据了解，2024年度“天一甬宁保”又进一步升级，在原有保障自费基础上，将医保政策范围内的医疗费用也纳入保障范围，最高可享受50万元的保障金额。也就是说，保障范围将更为全面。

    具体赔付方面来看，不再区分既往症与非既往症群体，医保政策范围内的费用，在扣除基本医保、大病保险、医疗救助等报销后，起付线以上部分分段按比例报销：累计理算金额6000元至20000元部分，赔付比例为30%；超过20000元部分赔付比例为60%。医保政策范围外的自费医疗费用和2023年一样，6000元以下不赔付，6000元以上按规则赔付。

    记者 史旻