医保基金是所有医疗保险参保人员的生命钱，医保基金的安全合理使用关系到整个基本医疗保险制度的正常运转和参保人员的切身利益。近年来，随着基本医疗保险定点医疗机构和零售药店的增加，基金使用风险正不断增加。医保稽查是保障医保基金安全的首道门户。2016年10月，区医保中心稽查科成立；2016年12月，首件医保稽查案件办结；至2018年2月，区医保中心共发布违规通报12份，查处违规定点医疗机构9家，零售药店13家，追回和不予支付违规金额91.5万余元。对其中21家定点医疗机构和零售药店分别做出暂停医保结算1-12个月，对1家零售药店解除定点服务协议处理。对10名医师分别扣除医保医师分数2-12分。

    同时加强对参保人员的稽查，2017年稽查发现违规报销45人，不符合医保支付住院人员49人，涉及金额数十万元。根据稽查情况分析定点医药机构的违规情况主要有以下几点：

    一、虚增服务人头套取医保支付金额。部分定点医疗机构为增加结算额度，采取虚假就医增加服务人头数方法增加结算额度套取医保支付金额，予以追回全部违规费用，剔除所有虚假人头数。

    二、将不属于医保支付药品、商品的串换成医保支付药品上传结算骗取医保基金。部分定点机构和零售药店均存在违规将医保不能支付的药品和商品串换成医保药品和服务上传结算，经查实后追回违规费用，根据情节分别处以停止结算6个月到解除医保定点服务协议，违规医师扣除医保医师积分12分的处理。

    三、不按规定，违规开具医保处方。部分定点机构未经认真核实病情，违规开具限用药品，予以追回全部违规费用，扣除医保医师积分2-6分。

    四、为非医保定点的单位实施刷卡医保结算。部分定点机构为非定点的诊所就诊人员在本诊所给予刷卡结算骗取医保基金，予以追回全部违规费用，停止医保结算10-12个月，涉事医师扣除医保医师积分12分的处理。

    五、其他如人卡不符、弄虚作假增加结算费用等。按规定追回违规费用后，予以停止结算3-6个月，扣除医保医师积分3-6分的处理。

    诈骗、违规套取医保基金支出不仅是违反医保协议，更是违法行为，《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、第九十四条对违法行为做出了明确的处罚规定，构成犯罪的将依法追究法律责任。各定点医疗机构应严格遵守法律法规及医保各项政策规定，认真履行服务协议。区医疗保险经办机构将继续加强对辖区内定点医药机构的管理工作，加大监督检查力度，确保医保基金安全。