记者 董小芳 通讯员 刘志刚

    生活中难免磕磕绊绊、小摔小跌。对年轻人来说，这或许不算什么大事，在哪里跌倒就在哪里爬起来；可对老年人来说，也许一次摔倒就会引起其他并发症，甚至危及生命。后期由此引发的保险理赔纠纷，在我市也并非个例。

    昨日，鄞州法院通报一起案件，一位老人因意外摔伤致骨折，引发重症肺炎不幸过世，可当家属拿着保险单向保险公司申请理赔时，却遭到拒绝。最终，法院经审理，判定保险公司支付保险金30万元。

    保险公司缘何拒赔？法院判决赔偿的依据是什么？近因原则的适用规则有哪些？记者就此进行了深入采访。

    老人意外摔伤离世

    保险公司却拒绝理赔

    去年11月，杨女士在保险业务员的推荐下，为自己年满70周岁的母亲购买了一份意外伤害保险，保险金额为30万元。保险合同约定，被保险人在意外伤害事故发生之日起180日内因该意外伤害导致身故的，保险公司将按保险金额给付意外身故保险金。

    杨女士原本只是买个心安，不曾想半年后，母亲在家中不小心摔了一跤，这一跤摔得可不轻，送医院后被诊断为左股骨颈骨折。更令人悲痛的是，老人在手术治疗后因重症肺炎致呼吸心搏骤停，经抢救无效死亡。

    悲伤过后，杨女士想起曾为母亲购买了意外伤害保险，遂向保险公司提出理赔。不料，保险公司却以老人死亡的直接原因系重症肺炎并非意外摔伤为由，拒绝理赔。于是，杨女士一纸诉状，将保险公司诉至鄞州法院。

    基于近因原则

    法院判定应当理赔

    “确认保险公司保险责任承担与否，关键要看保险事故发生原因是否属于保险承保范围。对本案而言，关键在于确认保险事故发生的原因是意外摔伤骨折还是重症肺炎。”承办法官解释，这就涉及意外伤害保险中近因原则的适用。

    所谓近因原则，是指判断风险事故与保险标的损害之间的因果关系，从而确定保险赔偿责任的一项基本原则。近因是指在风险和损害之间，导致损害发生的最直接、最有效、起决定性作用的原因，而不是指时间上或空间上最近的原因。

    杨女士母亲在保险期间内因意外摔伤导致骨折并进行治疗，后引起并发症重症肺炎，致呼吸心脏停搏，经抢救无效死亡。从死亡原因表面上看，似乎重症肺炎系本案保险事故发生的原因。但从近因原则分析，重症肺炎系因意外摔伤骨折事故所导致，该病症是老年人骨折后卧床缺乏活动的一种并发症，可见老人意外摔伤是造成本案保险事故发生最直接的、起决定性作用的原因，对本案保险事故的发生与死亡结果的形成具有直接的因果关系。故杨女士母亲死亡的近因仍为意外摔伤，保险公司应当承担相应保险责任。

    据此，法院支持了杨女士的诉讼请求，判决被告保险公司支付原告杨女士保险金30万元。目前，该案判决已生效，保险公司已经履行生效判决确定的义务。

    近因原则的适用

    主要有两种情况

    在我国现行保险法中，虽未直接规定近因原则，但司法实践中，近因原则已成为判断保险人是否应当承担保险责任的一个重要标准。

    那么，近因原则的适用规则有哪些？法官解释，主要有两种情况，一种是损失由单一原因所致，一种是损失由多种原因所致。

    若保险标的损失由单一原因所致，则该原因即为近因。若该原因属于承保风险，则保险人应负保险赔偿责任；反之，若该原因属于除外风险或未保风险，则保险人不负保险赔偿责任。

    若保险标的损失系两个或两个以上的原因所致，则应区别分析。

    首先，在多项原因连续发生致损的情形中，各种原因持续不断发生，后因是前因直接的、必然的结果，是前因的合理自然延续。在这种情况下，致损的原因之间存在着因果关系，其最先发生并造成一连串事故的原因即是近因。连续发生的多项原因中含有除外风险或未保风险，若前因是承保风险，后因是除外风险或未保风险，保险人负全部保险责任；若前因是除外风险或未保风险，后因是承保风险，保险人不负保险责任。如跌倒后致脑出血不治身亡，跌倒为死亡的近因；反之，若脑出血后致跌倒不治身亡，则脑出血为死亡的近因。因疾病不属意外伤害保险的承保风险，前种情形赔，后种情形则不赔。

    其次，在多项原因同时发生致损的情形中，在造成损失的整个过程中，多个原因同时存在，相互之间没有前后继起的关系。在时间上，多个原因可能有先有后，但在作用于保险标的而导致损害结果发生的时点上同时存在。在此情形下，近因是效果上最接近于损失，而不是时间上最接近于损失的原因。这种情况较为复杂，要区分是否是保险风险和除外风险或未保风险，若多种原因均属承保风险，保险人负全部保险责任。若多种原因中既有保险风险又有除外风险或未保风险，则应严格区分，不能区分的，因均具有一定可能性，则可按比例分摊。

    第三，在多项原因间断发生致损的情形中，几种原因相继发生，但其因果链由于新介入原因而中断。若这种新介入原因具有现实性、决定性和有效性，则在此之前的原因就被新介入原因所取代，变成远因而不被考虑，新介入原因则成为近因。如被保险车辆在暴雨导致的积水路面涉水行驶，强行启动发动机导致发动机受损，近因是强行启动发动机，因暴雨并不必然导致发动机受损，故不是近因。